Диссертация (Аффективные расстройства при органических заболеваниях головного мозга в пожилом возрасте), страница 11

Выглядит несколькорассеянной, уставшей, но увидев коллектив врачей, оживляется и охотно вступаетв беседу. Правильно называет свои паспортные данные, текущую дату, названиеклиники. Говорит громким, четким голосом. Мимика и жестикуляция живые,соответствуют теме разговора. Жалуется на сильные боли в области корня языка,иррадиирущие в правое ухо, жжение в ротовой полости, сильную тошноту,снижение и потерю аппетита, бессонницу с нарушением засыпания иповерхностным сном. Подробно описывает свои жалобы, пытаясь точнееобъяснить свое состояние, активно жестикулирует. Свободно оперируетмедицинскими терминами, названиями лекарственных препаратов.

Во времябеседы легко раздражается, повышает голос, иногда переходит границывежливого общения и дистанции, раздражение легко сменяется плаксивостью,при изменении темы разговора и отвлечении внимания быстро успокаивается.Постоянно возвращается к теме своих переживаний, приводит примеры, чтобыобъяснить: «а вы попробуйте себе перец на язык насыпать, а потом уснуть».Снижение настроения и неустойчивость эмоций, потерю аппетита и сна связываетс тяжестью ощущений, говорит: «практически ничего не ем, постоянно жжетязык, отдает сильными болями в ухо», «не могу ни спать, ни есть, тошнит, отэтого и настроение плохое».

Категорически отрицает наличие суицидальныхмыслей. Причиной своего заболевания считает соматическую патологию,вызывающую тревогу, снижение настроения и другие симптомы. Соглашается нагоспитализацию, т.к. «муж советовал» и «в прошлый раз здесь мне помогли».Психометрическая оценка: MADRS – 28; MMSE – 25; HADS (т) – 18, HADS (д) –15Заключение психологического обследования:62Данные обследования не выявили у больной существенных нарушений высшихпсихических функций. Мышление характеризуется четкостью формулировок ицеленаправленностью умозаключений.На первый план при обследовании выступали личностные особенности больной, аименно: эмоциональная ригидность, длительная фиксация на негативныхсобытиях,неприятныхтелесныхощущенияхсосклонностьюихкинтеллектуальной переработке и формированию сверхценных идей.

Имеющиесяжалобы на болезненные ощущения драматизируются и утрируются больной вбеседе с врачами, в то время как она отрицает наличие каких-либо проблем,конфликтов в сфере социальных контактов.Проводилась терапия: кветиапин до 0,325г/сут, прегабалин до 0,3г/сут,карбамазепин до 0,6г/сут, вальпроат натрия до 0,45г/сут.В отделении первое время выглядела тревожной, подавленной, постояннодержалась рукой за правое ухо, жаловалась на сильные боли в корне языка,иррадиирущие в ухо, жжение во рту, тошноту, снижение аппетита, бессонницу.Круглосуточно укутывала голову, шею шерстяным платком, носила шейныйортез, требовала перцовый пластырь для его фиксации на шее, подчеркивала:«мне так легче; когда тепло, боль уменьшается».

При этом, по наблюдению мед.персонала, если больная считала, что на нее не смотрят, часто распускала платоки снимала ортез, а перед началом рабочего дня и появлением врачей старательноукутывала голову и шею. В беседах с врачом была раздражительна, разговариваланаповышенныхтонах,недовольнарежимом,постоянноуказывалана«неправильное лечение», говорила: «мне нужен только невролог и челюстнолицевой хирург», «у меня тошнота от всех таблеток, мне не надо их принимать».Свысока указывала, что самостоятельно знает, какие препараты лучше помогают,настаивала на своих методах лечения, диктовала врачу: «надо снизитькарбамазепин, от него сонливость».

Тщательно проверяла назначения врача поцвету, форме, количеству таблеток. При несоответствии назначений (по мнениюбольной), лекарства не принимала, зажимала в ладони, затем уточняла у лечащего63врача: «что это за таблетка?». Однократно замечено, что больная прятала подподушку кветиапин, который не хотела принимать. Утверждала, что «медсестрыошиблись, дали мне не те лекарства». С другими больными не общалась,большую часть времени проводила в палате, иногда читала.Нафонелечениисостояниенесколькоулучшилось:сталаспокойнее,уменьшилась тревога, улучшился ночной сон.

По назначению неврологапроведено несколько процедур паравертебральной блокады шеи лидокаином всочетании с дексаметазоном, после которых уменьшились боли в языке и правомухе, жжение, дискомфорт в ротовой полости, стала лучше спать. Последобавления к терапии 0,0125 г амитриптилина редуцировались жалобы на боли,жжение, дискомфорт в ротовой полости, значительно реже стала надевать наголову шерстяной платок, прекратила носить шейный ортез, улучшилосьнастроение, в беседах с врачом уместно улыбалась, шутила.

Внимательнее сталаотносится к внешнему виду: аккуратно одевалась, делала новые прически. Сталаизбирательно общаться с другими больными. Много времени проводила вкоридоре отделения, с удовольствием демонстрировала ортез на лучезапястномсуставе (назначение травматолога), грациозно и с любованием отводила руку всторону, снимала и надевала ортез, с улыбкой принимала комплименты от другихбольных. От прогулок в саду отказывалась в связи со страхом переохлажденияшеи, языкоглоточного нерва, и как следствия, ухудшения состояния.

Продолжаластремиться к контролю лечения. Потребовала отменить антибактериальнуютерапию цистита, т.к. после 2 дней приема монурала решила, что именноназначения уролога вызвали частые позывы к мочеиспусканию. У больнойсохранялись небольшая тревога, фиксация на самочувствии. Узнав из литературы,что невралгия языкоглоточного нерва может быть симптомом онкологическогозаболевания, больная настаивала на онкопоиске, несмотря на неоднократныеотрицательные результаты ранее проводимых обследований.Психическое состояние больной определялось депрессивно-ипохондрическимсиндромом сложной структуры, содержащим симптомы снижения настроения,64тревоги и ипохондрии.

Ипохондрический компонент включал сверхценные иобсессивныеипохондрическиеидеи,сенесто-алгическиеощущенияиограничительное поведение.Преимущественно сверхценный характер ипохондрии определен на следующемосновании: содержание ипохондрических идей лишено нелепости (типичной длябреда), но отрицательные результаты диагностики не нарушают стойкостьконцепции и уверенности больной в соматическом генезе заболевания, т.е.критика отсутствует.Объективные причины болевого синдрома (невралгия языкоглоточного нерва,патология височно-челюстного сустава) не объясняют всего объема сенестоалгическойсимптоматики.Заключение:Рекуррентноедепрессивноерасстройство, депрессивно-ипохондрический синдром, сформированный наорганически неполноценном фоне у акцентуированной личности.В соответствии с критериями МКБ-10: шифр F33.11.

Рекуррентное аффективноерасстройство, депрессивный эпизод умеренной тяжести с соматическимисимптомами.Заболевание развилось у личности с преморбидными особенностями характера,сочетающими черты ригидности (всегда любила порядок, была борцом засправедливость, старалась руководить окружающими и требовала строгоговыполнения своих указаний в общении) и демонстративности (стараласьпривлекать внимание, подчеркивать свою уникальность).В 46 лет впервые появились сенесто-алгические симптомы, к которым быстроприсоединилисьипохондрическаянастроениярядсформировасяитрактовка,неспецифическихсложныйстойкаятревога,сомато-вегетативныхдепрессивно-ипохондрическийснижениесимптомов,синдром.Далеезаболевание протекало с чередованием обострений и ремиссий. Обостренияразвивались спонтанно или после незначительной психогенной провокации, спрактически полным повторением клинической картины без усложнениясимптоматики в течение 17 лет заболевания.

Ремиссии также могли развиваться65спонтанно, но при лечении антидепрессантами формировались значительнобыстрее. Все ремиссии отличались высоким качеством, но критика кипохондрическим мыслям не формировалась, сохранялось выработанное больнойизбегающее и оздоровительное поведение. Описанное течение типично дляэндогенных аффективных заболеваний, и в данном случае соответствуетрекуррентнойдепрессии.Особенностиличностибольнойобъясняютсверхценный характер ипохондрии и стойкость части симптоматики в ремиссии.Учитывая, результаты КТ головного мозга (умеренные атрофические изменения),можно предположить участие фактора органически неполноценной почвы вразвитии заболевания.Проведен сравнительный анализ распределения легкой, средней, тяжелойдепрессий в группах больных.