Диссертация (Аффективные расстройства при органических заболеваниях головного мозга в пожилом возрасте), страница 8

Жаловалась на плохое настроение, отсутствие аппетита, прерывистыйночной сон с ранними пробуждениями. Говорила: «в голове постояннотревожные мысли», «ничего не радует», «хочется целыми днями лежать вкровати». По утрам возникали «внутреннее возбуждение», тревога, «раздражало,что в коридоре хлопают дверьми», к вечеру чувствовала себя несколько лучше.На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось: стала спокойнее,уменьшились утренняя тревога и раздражительность, настроение улучшилось ивыровнялось, нормализовался ночной сон. Отмечает, что самочувствие инастроение стали улучшаться «еще до обеда, а не поздно вечером, как раньше».Стабилизировалось артериальное давление, реже беспокоят головные боли иголовокружения.

В настоящее время выходит на прогулки в сад, избирательнообщается с другими больными. Фон настроения остается несколько сниженным.В настоящее время психическое состояние больной определяется тревожнодепрессивным синдромом, включающим симптомы снижения настроения,тревоги, раздражительности, тенденции к обстоятельности мышления, анергии иистощаемости. Также отмечаются симптомы сомато-вегетативной дисфункциитревожно-депрессивного и психоорганического генеза.Диагноз: Рекуррентное аффективное расстройство, депрессивный эпизодумеренной тяжести с соматическими симптомами на органически неполноценнойпочве.

В соответствии с критериями МКБ-10: шифр F33.1147Заболеваниеразвилосьуженщиныбезпреморбидныхособенностей,предрасполагающих к аффективным расстройствам.В 36 лет впервые развилась психогенно спровоцированная депрессия, состояниенормализовалось без лечения.В 44 года после серьезной психотравмирующей ситуации (потери дома ивынужденного бегства от войны) у больной развивается тревожная депрессияумеренной тяжести с длительным, затяжным течением. Постепенно настроениеулучшилось, но полностью не восстановилось.Далее депрессии регулярно повторялись, проявлялись сходной симптоматикойумеренной тяжести с преобладанием анергии и тревоги, развивались послепсихогенной или соматогенной провокации, затем спонтанно, становились болеедлительными, сменяясь короткими ремиссиями низкого качества.В позднем возрасте (после 60 лет) тяжесть заболевания нарастает, практическиисчезают ремиссии (после 65 лет); к симптомам депрессии присоединяютсяорганическиесосудистыеисомато-вегетативныерасстройства(раздражительность, эмоциональная лабильность, ригидность, истощаемость,головные боли).

После смерти мужа, депрессия с углублением тяжести меняетпсихопатологическуюмеланхолии:тоска,структуру.стойкиеидеиПоявляетсяяркиечертыэндогеннойсамообвинения, суицидальныемысли,выраженные суточные колебания состояния, бессонница с ранним пробуждением.В течение года состояние не менялось, и в возрасте 69 лет больная впервыеобратилась к психиатрам.Особенность клинического случая – сложная задача подбора оптимальнойпсихофармакотерапии при наличии ряда ограничений, таких как:- непредсказуемость реакции при первичном назначении психофармакотерапиипожилой больной с многолетней эволюцией течения и психопатологиирекуррентной депрессии без лечения48- необходимость соблюдения приоритета безопасности над эффективностью привыборепсихотропныхлекарствдлябольнойпожилоговозрастассопутствующими соматическими заболеваниями и органическим поражениемЦНС- тяжесть депрессии и полиморфизм аффективной симптоматики требуютприменения комплексной психофармакотерапии, нежелательной в пожиломвозрастеЗадачаподборапсихофармакотерапиирешаласьпоэтапно,алгоритмыбазировалась на рекомендациях литературы и корректировались индивидуально.1.

Тяжесть депрессии требовала назначения антидепрессанта с мощнымтимоаналептическим эффектом. Был выбран трициклический антидепрессант(ТЦА) с минимальными побочными эффектами – пипофезин (азафен).2. Сложность психопатологической структуры синдрома требовала для полногоохвата симптоматики одновременного применения препаратов, дополняющихспектр действия антидепрессанта. Сочетание сильной тревоги с меланхолиейобосновало выбор в качестве второго препарата антипсихотика, отсутствиенеконгруэнтного бреда позволило остановиться атипичных препаратах, попризнаку лучшей субъективной переносимости и безопасности в пожиломвозрасте был выбран кветиапин.3. При тяжелой депрессии с тревогой, длительностью более 6 месяцев, всовременнойлитературерекомендованоодновременноеназначениедвухантидепрессантов.

Такое решение позволяет: расширить спектр охватываемойпсихопатологии, взаимно усилить антидепрессивный эффект и уменьшитьпобочные действия каждого антидепрессанта. Эффективная терапевтическая дозапипофезина при тяжелой депрессии может составлять от 200 (двухсот) и болеемг/сут. Побочные действия высоких доз пипофезина приближаются к тяжестипобочных эффектов типичных ТЦА, что нежелательно для пожилой больной.Выбор: назначение пипофезина одновременно со вторым антидепрессантом.Взаимное усиление тимоаналептического эффекта позволит применять оба49антидепрессантавболеенизкихдозах.Влитературерекомендованопотенцирование действия ТЦА сочетанием с антидепрессантами из группыСИОЗС. Нами был выбран флувоксамин – СИОЗС, не усиливающий тревогу.Итоговая схема психофармакотерапии: пипофезин 75 мг/сут + флувоксамин 100мг/сут+ кветиапин 250 мг/сут позволила в течение 6 недель терапии добитьсясущественной положительной динамики, уменьшить все симптомы депрессии,без значимых проблем в переносимости лечения.Одновременно с терапией депрессии проводилось лечение сопутствующихсоматических и неврологических расстройств, назначаемое в соответствии срезультатами обследования и рекомендациями специалистов.

Купированиесопутствующейпатологииустранилодополнительныепричины,поддерживающие тяжесть депрессии и мешающие психофармакотерапии,позволило выделить аффективную симптоматику из проявлений другихзаболеваний и точнее оценивать тяжесть и динамику депрессии на фоне терапии.Таким образом, депрессивные расстройства у пожилых больных сорганической патологией головного мозга с рекуррентным и биполярным типомтечения и с большей длительностью заболевания отличаются большейвыраженностью депрессивной симптоматики и преобладанием тоскливых форм.Такие отличия психопатологической структуры и клинической динамикипоказываютразличнуюнозологическуюпринадлежностьдепрессивныхрасстройств, наблюдаемых у больных, включенных в исследование.

Полученныеданные позволили предположить, что ряд расстройств с большей длительностьюзаболевания, повторяющимися эпизодами аффективной патологии, можноотнести к эндогенным аффективным расстройствам с присоединением в пожиломвозрасте органической патологии головного мозга. Другие депрессивныерасстройства развивались на фоне имеющейся органической патологии.

Дляпроверки гипотезы о неоднородности депрессивных расстройств у пожилыхбольныхс органическойпатологиейголовногомозга все клиническиенаблюдения были разделены на 2 группы по основному параметру временнойсвязи дебюта аффективной и органической патологии:5011.группа:больныесорганическимпоражениемЦНСипреобладанием аффективной симптоматики в структуре психоорганическогосиндрома - 49 человек (46,7%).2 группа: больные с эндогенными аффективными расстройствами с2.присоединением в пожилом возрасте органической патологии головного мозга –56 человек (53,3%).Далее проводилось сравнение распределения диагнозов аффективныхрасстройств у больных двух групп при поступлении в стационар по МКБ-10(Рисунок 4):Рисунок 4.

Распределение диагнозов МКБ-10 в группах больных припоступлении в стационар.Группа 17,0%2,3%Группа 29,3%4,7%9,3%37,2%2,3%48,8%51,2%2,3%25,6%F32.1-3F33.1-3F31.3-4F32.1-3F33.1-3F31.3-4F34.1F06.3F43.20-23F34.1F06.3F43.20-23Сравнение распределения диагнозов аффективных расстройств по МКБ-10у больных двух групп показало преобладание больных с диагнозом припоступлении органического аффективного расстройства в первой группе иаффективных расстройств - во 2 группе. Тем не менее, обращает на себявнимание, что в первой группе у 37,2% больных при поступлении было51диагностировано рекуррентное аффективное расстройство, а во второй группе у9,3% - органическое аффективное расстройство. Можно предположить, чтокритерии МКБ-10 были в ряде случаев недостаточно точны для нозологическойдиагностики без детального клинического обследования.Проводилосьсравнениесоцио-демографическихиклинико-анамнестических характеристик больных двух групп.

Результаты представлены втаблице 4.Таблица 4. Сравнение клинико-анамнестических данных в группахбольных.ПоказателиМужчины/женщиныСредний возрастСопутствующаясоматическаяпатологияЛичностныеаномалиивпреморбидеВозраст начала заболеванияДлительность заболеванияТип течения-первыйдепрессивныйэпизод-рекуррентное течение-биполярное течение-хроническое течениеЧисло депрессивных эпизодов ванамнезеПсихотравмирующая ситуацияперед началом текущего эпизодадепрессииТяжесть депрессии (по баллуMADRS)Тяжестькогнитивныхрасстройств (по баллу MMSE)Нарушения на ЭЭГ1 группа(n=49)15/3461,9 ± 7,42 группа(п=56)14/4260,7 ± 7,841 (83,7%)48(85,7%)р=0,6337 (75,5%)36(64,3%)р=0,0954,8 ± 6,46,5 ± 5,839,4 ± 13,219,9 ± 13,8р<0,0001р<0,00019 (18,4%)5 (8,9%)16 (32,7%)3 (6,1%)21 (42,8%)33 ( 58,9%)14 (25%)4 (7,2%)3,1 ± 4,26,4 ± 4,329 (59,2%)46 (82,1%)27,3 ± 7,831,2 ± 9,1р=0,1123,5 ± 1,9223,8 ± 2,15р=0,117 (34,7%)10 (17,9%)р=0,054достоверностьр=0,83р=0,56р<0,0001р=0,03р=0,0252Сравнение демографических и клинических характеристик больных двухгрупп не выявило статистически значимых отличий при оценке гендерногораспределения, среднего возраста больных, трудового или семейного статуса,образования, наследственной отягощенности по психической и соматическойпатологии;сопутствующейсоматическойпатологии,антропометрическихданных, лабораторных показателей, нейровизуализационной картины.Достоверные межгрупповые отличия выявлены для следующих признаков.Для группы больных с депрессиями, развившимися на фоне органическойпатологии, были характерны: более поздний возраст начала заболевания, меньшаядлительность аффективного заболевания, чаще встречались впервые возникшаядепрессия и депрессивные расстройства с хроническим безремиссионнымтечением, меньшее число депрессивных эпизодов в анамнезе.