Диссертация (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения), страница 14

Изменение показателей жесткости сосудистойстенки у пациентов I группы было взаимосвязано с увеличением степени АГи ее продолжительностью. Возрастание коллаген-связывающей активностиvWf у больных АГ с рецидивирующей формой ФП зависело от частотыпоявления пароксизмов аритмии.903.1.2.Показателиобщейилокальнойсократимостилипидного спектра и плазменных концентрациймиокарда,натрийуретическихпептидов у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП и пациентовгруппы сравненияПри проведении эхокардиографии пациентам ИБС с рецидивирующейформой ФП (II группа) и больным ИБС без нарушений сердечного ритма (Vгруппа) было обнаружено, что ФВ ЛЖ находилась в пределах нормальныхзначений и не имела достоверных различий – 56,3±3,8% и 61,2±5,3%соответственно.

КСР ЛЖ у больных II группы составил 3,5±0,9 см, упациентов V группы – 3,3±0,5 см; КДР ЛЖ - 4,5±0,7 мл и 4,3±0,5 см; ударныйобъем ЛЖ - 68,3±15,8 мл и 70,1±17,9 мл соответственно (таблица 13).Таблица 13.Показатели эхокардиографии у больных II и V группПоказателиII группаV группаРII-V(ИБС+ФП)(ИБС без НР)Фракция выброса56,3±3,861,2±5,30,09ЛЖ, %КДР ЛЖ, см4,5±0,74,3±0,50,08КСР ЛЖ, см3,5±0,93,3±0,50,07ТЗС ЛЖ, см1,1±0,21,1±0,10,5ТМЖП, см1,1±0,21,1±0,10,5ОТС0,37±0,10,39±0,10,3ИММ ЛЖ г/м2117,7±13,2115,2±11,30,4Передне-заднийразмер ЛП, смE/A4,7±0,23,7±0,10,009*0,8±0,191,1±0,160,02**- р<0,05ИММ ЛЖ во II группе составил 117,7±13,2 г/м2, в V группе - 115,2±11,3г/м2 и не имел достоверных различий. ТЗС ЛЖ и ТМЖП составили в среднем1,1 см как у больных II группы, так и у пациентов V группы.

ВыраженнойГЛЖ у больных II и V групп выявлено не было.91У пациентов ИБС с рецидивирующей формой ФП выявлено значимоеувеличение передне-заднего размера ЛП до 4,7±0,2 см, при сравнении сбольными ИБС без нарушений сердечного ритма 3,7±0,1 см (р<0,05). Индексдиастолической дисфункции миокарда (соотношение Е/А) у больных IIгруппы составил 0,8±0,19 и был значительно меньше при сравнении саналогичным показателем в V группе - 1,1±0,16.Митральная регургитация наблюдалась достоверно чаще у 72(64%)больных II группы, чем у пациентов V группы 22(44%) (р<0,05). Нарушениялокальной сократимости миокарда ЛЖ в виде зон гипокинеза и акинеза былиобнаружены у 28(25%) и 5(10%) больных соответственно (р<0,05), чтопредставлено на рисунке 20.7064*количество больных, %60504440II группа30V группа25*2010100Митральная регургитацияНарушения локальной сократимостиРисунок 20. Распространенность митральной регургитации и нарушенийлокальной сократимости миокарда ЛЖ у пациентов II и V группИзменения локальной сократимости миокарда были взаимосвязаны счастотой перенесенного инфаркта миокарда: в группе больных ИБС срецидивирующейформойФПинфарктмиокардаванамнезебылдиагностирован у 25(22%) пациентов, а в группе больных ИБС безнарушений сердечного ритма - у 5(10%) пациентов.92Всем пациентам с ишемической болезнью сердца для оценки общей илокальной сократимости миокарда была выполнена РРВГ, пациентам срецидивирующейформойФПисследованиепроводилосьпослевосстановления синусового ритма.

Результаты исследования представлены втаблице 14.Таблица 14.Показатели РРВГ у пациентов II и V группПоказателиII группаV группа(ИБС+ФП)(ИБС безРII-VНР)ЧСС, уд/мин66,3±11,364,9 ±9,20,4ФВ ЛЖ, %58,3±6,560,8±4,70,3Ударный объем, мл76,3±12,480,4±13,60,4КДО ЛЖ, мл136,3±21,7135,4±18,70,1КСО ЛЖ, мл60±13,655±12,40,09Наполнение за 1/3 диастолы ЛЖ, %18,3±4,229,7±5,60,009*Выброс за 1/3 систолы ЛЖ, %21,7±7,325,5±4,50,2Максимальная скорость наполнения ЛЖ, %/с 225,3±43,2301,3±54,8 0,008*Максимальная скорость изгнания ЛЖ, %/с312,6±34,7320,4±32,70,1Средняя скорость изгнания ЛЖ, %/с183,4±29,7197,6±27,40,2Вклад предсердия в диастолу ЛЖ, %16,6±3,428,4±5,30,001**- р<0,05ФВ ЛЖ по данным РРВГ у больных ИБС с рецидивирующей формойФП составила 58,3±6,5%, у пациентов ИБС без нарушений сердечного ритма- 60,8±4,7%; КДО ЛЖ 136,3±21,7мл и 135,4±18,7 мл; КСО ЛЖ 60±13,6мл и55±12,4мл; ударный объем 76,3±12,4мл и 80,4±13,6мл соответственно,достоверных различий выявлено не было.В группе больных ИБС с рецидивирующей формой ФП былидиагностированы изменения диастолической функции миокарда, которыепроявлялись снижением показателей наполнения за 1/3 диастолы ЛЖ и93максимальной скорости наполнения ЛЖ.

Максимальная скорость наполнениялевого желудочка у больных II группы составила 225,3±43,2%/с, у пациентовV группы - 301,3±54,8%/с; наполнение за 1/3 диастолы ЛЖ - 18,3±4,2% и29,7±5,6% соответственно, различия были достоверны (р<0,05).Скоростные показатели систолической функции миокарда: выброс за1/3 систолы ЛЖ, максимальная скорость изгнания ЛЖ и средняя скоростьизгнания ЛЖ находились в пределах нормальных значений и былисопоставимы у пациентов II и V групп. Средние значения выброса за 1/3систолы составили 21,7±7,3% во II группе и 25,5±4,5% в V группе;максимальной скорости изгнания ЛЖ 312,6±34,7%/с и 320,4±32,7%/с;среднейскоростиизгнанияЛЖ183,4±29,7%/си197,6±27,4%/ссоответственно.

Достоверных отличий между группами выявлено не было.У больных ИБС с рецидивирующей формой ФП было диагностированозначительное уменьшение показателя вклада предсердия в диастолу ЛЖ16,6±3,4% при сравнении с пациентами ИБС без нарушений сердечногоритма28,4±5,3%.СнижениевкладапредсердиявдиастолуЛЖсвидетельствует об ухудшении сократительной функции ЛП у пациентов срецидивирующей формой ФП.При проведении РРВГ у пациентов II и V группы обнаруженыизменения локальной сократимости, что представлено в таблице 15.Таблица 15.Показатели локальной сократимости миокарда ЛЖ у пациентов II и V группПоказателиНормокинезII группаV группа(ИБС+ФП)(ИБС без НР)502 (56%)280 (70%)рII-V0,004*94Гипокинез215 (24%)80 (20%)0,1Акинез179 (20%)40 (10%)0,0006**- р<0,05Всего было проанализировано 896(100%) сегментов у больных IIгруппы и 400(100%) сегментов у пациентов V группы, из которых зоны снормальной сократимостью выявлены в 502 (56%) и 280(70%) сегментах,зоны гипокинеза в 215 (24%) и 80(20%) сегментах, количество акинетичныхсегментов составило 179(20%) и 40(10%) соответственно.

У больных ИБС срецидивирующей формой ФП при сравнении с пациентами ИБС безнарушений сердечного ритма обнаружено достоверно меньшее числосегментов с нормальной сократимостью миокарда и значительно большеечисло зон акинеза.Для оценки обратимости зон гипокинеза пациентам была проведенаострая лекарственная проба с нитроглицерином НГ. У больных ИБС срецидивирующей формой ФП при приеме НГ наблюдалось небольшоеувеличение зон нормокинеза с 502(56%) до 541(60%), незначительноеуменьшение зон гипокинеза с 215(24%) до 180(20%) и зон акинеза - 179(20%)и 175(19,5%) соответственно.

У больных II группы достоверных измененийлокальной сократимости миокарда при приеме НГ выявлено не было(рисунок 21).95600164502500400300Исходно215180200179175Проба с НГ1000НормокинезГипокинезАкинезРисунок 21. Изменение локальной сократимости миокарда у больных IIгруппы в условиях острой лекарственной пробы с НГВ группе пациентов ИБС без нарушений сердечного ритма припроведении острой лекарственной пробы с НГ происходило достовернозначимое возрастание числа нормокинетичных сегментов с 280 (70%) до 316(79%) (р<0,05) за счет снижения количества зон гипокинеза с 80(20%) до46(11,5%) (р<0,05), число зон акинеза достоверно не изменялось 40(10%) и38 (9,5%), что иллюстрирует рисунок 22.350300316*280250200Исходно150Проба с НГ8010046*50401750НормокинезГипокинезАкинез*- р<0,05Рисунок 22. Изменение локальной сократимости миокарда у больных Vгруппы в условиях острой лекарственной пробы с НГ96Пациентам II и V групп проводилось исследование показателейлипидного обмена (таблица 16).Таблица 16.Показатели липидного обмена у больных II и V группПоказательII группаV группарII-V(ИБС+ФП)(ИБС без НР)Общий холестерин, ммоль/л5,9±1,56,0±2,10,09Холестерин ЛПНП, ммоль/л3,6±0,33,8±0,20,08Холестерин ЛПВП, ммоль/л1,4±0,11,3±0,10,1Триглицериды, ммоль/л2,1±0,21,9±0,10,09Индекс атерогенности2,3±0,72,1±0,60,09Уровень общего холестерина (ХС) плазмы крови составил 5,9±1,5ммоль/л у пациентов ИБС с рецидивирующей формой ФП и 6,0±2,1 ммоль/лу больных группы сравнения, ХС ЛПНП – 3,6±0,3 ммоль/л и 3,8±0,2 ммоль/л,ХС ЛПВП - 1,4±0,1 ммоль/л и 1,3±0,1 ммоль/л, триглицеридов2,1±0,2ммоль/л и 1,9±0,1 ммоль/л соответственно.

Статины принимали 72(64%)пациентов II группы и 35(70%) больных V группы. Достоверных различий попоказателям липидного обмена между группами выявлено не было.Всем больным II и V групп определялись показатели мозгового (NTproBNP) и предсердного (NT-proANP) натрийуретических пептидов в плазмекрови. Пациентам ИБС с рецидивирующей формой ФП забор кровипроизводился после восстановления синусового ритма. Средние значения NtproBNP и NT-proANP представлены в таблице 17.Таблица 17.Значения Nt-proBNP и NT-proANP у пациентов II и V группПоказательII группаV группа(ИБС+ФП)(ИБС без НР)рII-VNt-proBNP, пг/мл147,9±12,6108,3±11,50,0003*NT-proANP, нмоль/л16,3±0,79,4±0,40,0001**- р<0,0597Уровень Nt-proBNP у больных II группы был выше нормальныхзначений и достоверно больше, чем у пациентов V группы -147,9±12,6 пг/мли 108,3±11,5 пг/мл соответственно (р<0,05).

Средние значения Nt-proANP упациентов ИБС с рецидивирующей формой ФП составили 16,3±0,7 нмоль/л,что было значительно больше, чем у больных ИБС без нарушенийсердечного ритма - 9,4±0,4 нмоль/л соответственно (р<0,05).Уровень Nt-proBNP был взаимосвязан с тяжестью ХСН: у больных с Iфункциональным классом ХСН значения показателя во II группе составили128,5±11,8 пг/мл, в V группе – 100,6±11,4 пг/мл; у пациентов со IIфункциональнымсоответственноклассом–(р<0,05).153,8±12,3Наиболеепг/млвысокиеи124,2±10,8значенияпг/млпоказателянаблюдались у больных II группы с инфарктом миокарда в анамнезе –279,4±12,7 пг/мл.Для изучения взаимосвязей между уровнем Nt-proANP и размером ЛПу пациентов II группы был проведен корреляционный анализ.Scatterplot: Var1Var2vs.

Var2(Casewise MD deletion)= 1,7968 + 1,8754 * Var1Correlation: r = ,770241615Nt-proANP , нмоль/л141312111098763,03,54,04,55,05,56,06,5Размер левого предсердия,смРисунок 23. Корреляционная связь между передне-задним размеромлевого предсердия и концентрацией предсердного натрийуретическогопептида у пациентов II группы98Выявлена положительная зависимость умеренной силы между переднезадним размером ЛП и концентрацией предсердного натрийуретическогопептида у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП: r=0,77 (р<0,05)(рисунок 23) .Продолжительность приступа ФП была взаимосвязана с уровнем NTproANP.

У пациентов ИБС с рецидивирующей формой ФП была выявленаположительнаяпрямаязависимостьумереннойсилымеждупродолжительностью пароксизма ФП и концентрацией NT-proANP в плазмекрови r=0,83 (р<0,05) (рисунок 24).Scatterplot: Var1Var2vs. Var2(Casewise MD deletion)= 7,1799 + ,29542 * Var1Correlation: r = ,8349620NT-proANP, нмоль/л1816141210864-50510152025Продолжительность пароксизма ФП, часы30354095% confidenceРисунок 24. Корреляционная связь между продолжительностьюпароксизма ФП и концентрацией предсердного натрийуретическогопептида у пациентов II группыУ 43(38%) пациентов ИБС с рецидивирующей формой ФП проведеноисследование Nt-proBNP и NT-proANP во время пароксизма ФП и послевосстановления синусового ритма. Значения Nt-proBNP во время пароксизмаФП у больных II группы составили 401,3±12,1 пг/мл и достоверно снижалисьпосле восстановления синусового ритма – 105,9±11,6 пг/мл.