Автореферат (Роль мелатонина в терапии хронической боли в спине), страница 3

В группе сравнения средняя интенсивность боли придвижении по ВАШ при первом визите составляла 6,3±1,21, при втором — 5,4±1,13балла (снижение на 14%, р=0,004) (Рисунок 4).Рисунок 4 Динамика средней интенсивности боли по ВАШ при движении(средние значения до начала терапии (визит 1), через 1 месяц (визит 2).* -достоверные различия между средними значениями, p<0,0001** -достоверные различия между средними значениями, p=0,0047,006,005,004,003,002,001,000,006,30**5,75,4АРТРА+Диклофенак**Мелаксен+АРТРА+Диклофенак1,9Визит 1Визит 212По опроснику Освестри в основной группе происходило более выраженноеуменьшение влияния боли на повседневную активность при сопоставлении сгруппой сравнения.

Так, в основной группе при первом визите средняя балльнаяоценка была 25,27±13,2, при втором — 11,33±7,89 (р<0,0001). В группе сравненияпри первом визите средняя оценка была 20,37±7,29, при втором визите — 19,7±7,28балла (р=0,72) (Рисунок 5).Рисунок 5 Динамика по опроснику Освестри (средние значения до началатерапии (визит 1), через 1 месяц (визит 2).* -достоверные различия между средними значениями, p≤0,0001** - отсутствуют различия между средними значениями, p=0,72302525,2720,372019,715*1011,33**АРТРА+Диклофенак*Мелаксен+АРТРА+Диклофенак50Визит 1Визит 2Внутри основной группы по данным всех опросников наблюдалась положительнаядинамика.

По шкале депрессии Бека на момент включения в исследование у 20(67%) пациентов имелись признаки субдепрессии, у 4 (13%) — клиническойдепрессии, ко второму визиту всего у 2 (7%) пациентов имелись признакиклинической депрессии и у 9 (30%) — субдепрессии (р=0,0001). Статистическизначимо ко второму визиту наблюдалось снижение уровня тревожности по шкалеСпилбергера (р=0,024). По опроснику Роланда— Морриса до лечения у 14 (47%)пациентов имелись значения, превышающие 7 баллов, что свидетельствовало овыраженном нарушении жизнедеятельности; ко второму визиту у всех пациентовзначения оказались менее 7 баллов (р<0,0001).

По опроснику Pain Detect при первомвизите у 4 (13%) пациентов значения оказались более 18 баллов, что указывало наналичие нейропатического компонента боли, а ко второму визиту только у 2 (7%)сохранялись значения более 18 баллов (р=0,02).13По всем опросникам оценки качества сна наблюдалась достоверная положительнаядинамика.

По анкете Левина среднее значение при первом визите составило18,13±2,61, ко второму визиту — 21,0±2,24 балла (р=0,00001). По PSQI при первомвизите среднее значение составляло 7,33±2,89, при втором — 4,9±2,87 балла(р=0,0018). Значения индекса бессонницы IS при первом визите составляли10,07±4,93, при втором — 6,37±3,41 балла (р=0,0013). Таким образом, от 70 до 93%пациентов на момент включения в исследования имели нарушения сна разнойстепени выраженности, а по окончании исследования только 27—50% больныхотмечали такие нарушения.Третья пара сравнения.

Диклофенак + Мелатонин / ДиклофенакВ последней паре сравнения пациенты выполняли два визита – визит 1 на моментвключения в исследование и визит 2 через 1 месяц приема препаратов. В группе, гдедополнительно пациенты получали Мелаксен было отмечено достоверно болеевыраженное снижение интенсивности боли, чем в контрольной группе ( р≤0,05).Так, средняя интенсивность боли в покое по ВАШ в основной группе на визите 1 (доначала терапии) составила 5.14±1.41, на визите 2 (через 1 месяц терапии) – 2.0±2.2(снижение интенсивности на 61%).

В группе сравнения средняя интенсивность болив покое по ВАШ на визите 1 составила 5.44±1.76, на визите 2 – 3.44±1.62 (снижениеинтенсивности на 37 %) (Рисунок 6).Рисунок 6 Динамика средней интенсивности боли по ВАШ в покое (средниезначения до начала терапии (Визит 1), через 1 месяц (Визит 2).* -достоверные различия на визите между средними значениями в группах, р <0.056,005,004,003,002,001,000,005,445,143,44*Визит 1Диклофенак*2Визит 2Мелаксен + ДиклофенакСредняя интенсивность боли при движении по ВАШ в основной группе на визите 1(до начала терапии) составила 6.86±1.79, на визите 2 (через 1 месяц) – 2.57±2.4114(снижение интенсивности на 63 %) (р≤0,05).

В группе сравнения средняяинтенсивность боли при движении по ВАШ на визите 1 составила 6.44±1.54, навизите 2 – 4.56±1.76 (снижение интенсивности на 29 %) (р≤0,05) (Рисунок 7).Рисунок 7 Динамика средней интенсивности боли по ВАШ при движении(средние значения до начал терапии (Визит 1), через 1 месяц (Визит 2).* -достоверные различия на визите между средними значениями в группах, р <0.057,006,005,004,003,002,006,446,864,56**2,57Визит 2Визит 1ДиклофенакМелаксен + ДиклофенакПо опроснику Спилбергера в основной группе происходило более выраженноеуменьшение реактивной тревожности по сопоставлению с группой сравнения.

Восновной группе на визите 1 среднее количество баллов составило 40.28±6.63, навизите 2 – 34.07±5.5 (р≤0,05). В группе сравнения на визите 1 среднее количествобаллов составило 40.72±6.65, на визите 2 – 41.67±5.53 (р=0,72) (Рисунок 8).Рисунок 8 Динамика выраженности реактивной тревожности по опросникуСпилбергера (средние значения до начала терапии (Визит 1), через 1 месяц(Визит 2).* - достоверные различия между средними значениями, p ≤ 0,05 ,** - отсутствуют различия между средними значениями6040,7240,2841,6740* 34,07200Визит 1Визит 2**Диклофенак*Мелаксен + ДиклофенакВ отношении изменения качества сна по опроснику Левина в основной группепроисходило более выраженное улучшение сна по сопоставлению с группойсравнения. В основной группе на визите 1 среднее количество баллов составило19.57±3.48, на визите 2 – 23.0±1.52(р≤0,05).

В группе сравнения на визите 1среднее количество баллов составило 19.22±1.31, на визите 2 – 21.61±2.3 (р≤0,05). В15отношении изменения качества сна по Питтсбургскому опроснику в основнойгруппе происходило более выраженное улучшение сна при сопоставлении с группойсравнения. В основной группе на визите 1 среднее количество баллов составило6.79±3.75, на визите 2 – 3.93±1.86 (р≤0,05).

В группе сравнения на визите 1 среднееколичество баллов составило 6.11±1.75, на визите 2 – 5.5±1.54 р=0,78).Предикторы эффективности терапии. «Респондеры» и «Нон-респондеры»В ходе выполнения работы стало очевидно, что некоторые пациенты из основныхгрупп, где дополнительно к стандартной терапии использовался мелатонин,продемонстрировали чрезвычайно высокую откликаемость болевого синдрома натерапию. У таких пациентов интенсивность боли в покое и при движении напоследнем визите снизилась от исходного уровня до 0 -1 баллов по ВАШ. Другие жепациенты, которые также получали дополнительно мелатонин в той же дозе, непродемонстрировали значимого снижения интенсивности болевого синдрома.

Этинаблюдения натолкнули нас на мысль, что имеют место исходные факторы,предопределяющие анальгетические возможности мелатонина у конкретногопациента. Так, среди всех пациентов основных групп были выделены две подгруппы– пациенты, условно хорошо отреагировавшие на терапию или «респондеры» ипациенты, условно неудовлетворительно отреагировавшие на терапию или «нонреспондеры». Респондерами считались те пациенты, которые на последнем визитеимели интенсивность болевого синдрома в покое и при движении 0-1 балл по ВАШ.Нон-респондерами признавались пациенты, которые на последнем визите имелиинтенсивность боли в покое и при движении 4 и более баллов по ВАШ.

В общейсложности 14 пациентов составили группу респондеров и 12 пациентов вошли вгруппу нон-респондеров. По средним значениям в группах респондеров и нонреспондеров статистически значимых отличий по большинству шкал на моментвключения в исследование определено не было. Ожидаемо выше уровень боли придвижении и в покое, а так же влияние боли на качество жизни у нон-респондеров.Однако обращает на себя внимание, что эти две группы отличались по среднемузначению шкалы Бека, которое было статистически значимо выше в группереспондеров (Таблица 1).16Таблица 1. Респондеры и нон-респондерыРеспондер (n=14)Визит 1Нон-респондер (n=12)Визит 2Шкала Бека16.6 ±9.7min 0max 27В группе респондеров на моментВизит 1Визит 28.6 ±7.58.8 ±4.98.6 ±6.93min 0min 1min 1max 27max 15max 21включения в исследование 8 пациентов (56%)имели признаки клинически значимой депрессии, 3 пациента (22%) – субдепрессиии у 3 пациентов (22%) по данным опросника Бека депрессивных проявленийобнаружено не было.

В группе нон-респондеров депрессивные проявления былипредставлены в значительно меньшей степени, так на момент включения в этойгруппе ни один из пациентов не демонстрировал признаков клинически значимойдепрессии, у 7 пациентов определялись признаки субдепрессии (58%)иу 5пациентов (42%) депрессивных проявлений не обнаружено. Таким образом можноутверждать, что статистически значимо уровень депрессивных проявлений намомент включения в исследование был выше у респондеров , чем у нонреспондеров (уровень депрессии по шкале Бека, р≤0,05). Вероятно, исходно болеевысокий уровень депрессивных проявлений предопределял более значимый ответболевогосиндроманатерапиюмелатонином.Интересентотфакт,чтостатистически группа респондеров и нон-респондеров на момент включения висследование не отличалась по уровню нарушения сна, улучшение сна происходилоодинаково в обеих этих группах (качество сна без статических различий на моментвключения, р≤0,05). Такое наблюдение наталкивает на мысль, что нарушение сна неявляется несомненным предопределяющим фактором и анальгетические эффектымелатонина реализуются не только через нормализацию сна у пациента.Нежелательные явленияПо данным литературы при краткосрочном применении мелатонина (менее 3месяцев)побочныхявленийобычноненаблюдается.Средиописанныхнежелательных явлений – утренняя сонливость, чувство усталости, ночныекошмары, головные боли.