Автореферат (Варианты клинического течения вич-инфекции и разработка подходов к их прогнозированию), страница 6

Все пациенты этой группы получалипредварительноемониторингдотерапевтическоепроцессалечения,иконсультированиетаким образомипостоянныйу нихвыявлялипсихологические и поведенческие особенности, формировали наличиемотивации к лечению. Процесс динамического мониторинга позволилвыявить и минимизировать неудобства, связанные с приемом препаратов испособствовал формированию приверженности к терапии.В качестве второго фактора, влияющего на эффективность ибезопасность АРВТ, учитывали нарушения функции печени вследствиепринимаемой схемы терапии препаратами 3ТС/ZDV+ ATV, проявлявшейсягипербилирубинемией.

У части пациентов повышение уровня билирубинакрови можно было обнаружить даже при клиническом осмотре (оценка34состояния склер, кожных покровов и других видимых слизистых), а уостальных при определении концентраций свободного и связанногобилирубина в крови. Третьим фактором индивидуализации терапии сталопроведение теста на наличие аллеля HLA-B*5701, с которым связанагиперчувствительность к абакавиру.Методика была применена только к пациентам одной группы, которуюсоставили 107 (48,9%) человек.Остальные 112 (51,1%) из 219 пациентов, получавших стандартнуюподготовку в виде беседы при подписании добровольного информированногосогласия на лечение и находящихся на разных схемах АРВТ, выступили вроли контрольной группы по отношению к первой группе пациентов и быливключенывлечебныйпроцессвсоответствиисклиническимирекомендациями РФ.

Они не получали предварительного консультированияперед началом лечения, индивидуального подхода к выбору схем АРВТ ивыявлению побочных явлений от принимаемой терапии. У них неопределяли наличие аллели HLA-В*5701 и не учитывали возможныеизменения функции печени, проявляющиеся гипербилирубинемией. Упациентов группы контроля в ходе лечебного процесса не принимали врасчет их индивидуальные психологические и поведенческие особенности,способные повлиять на эффективность и безопасность принимаемой АРВТ.Таким образом, во второй группе не был применен индивидуальный(персонифицированный) подход к лечению ВИЧ-инфекции.В первой группе у 16 (14,9%) больных отметили развития НЯ,связанные с приемом АРВТ (таблица 4). Замену одного препаратапроизводили только в 2 (18,6%) из 16 случаев.

У остальных 91(85%) больныхрегистрировали стойкий вирусологический и иммунологический эффект, атакже улучшение клинического состояния пациентов на фоне приема АРВТ.Случаев прерывания или полной замены схемы АРВТ из-за побочныхпроявленийвпервойгруппенебылозарегистрировано.Уровеньприверженности в первой группе был достаточно высоким и составил 91%. У35двух пациентов с отрицательным HLA-B*5701 и принимающих ABC/3TCнаблюдались побочные явления в виде субфибрильной температурнойреакции, слабости и редкого, сухого кашля. Эти явления не былиассоциированы с гиперчувствительностью к абакавиру и не требовалимедикаментозного вмешательства, купировались самостоятельно в течениепоследующих 2-3 дней после появления.У пяти (4,6%) пациентов первой группы обнаружили повышениебилирубина в 2-2,5 раза больше допустимой нормы, которое удалось снизитьпутем строгого соблюдения режима приема пищи вместе с ATV.У больных второй группы общая частота развития НЯ быласущественно выше, чем у пациентов первой группы (29,4% и 14,9%; Р<0,005;таб.4).

Во второй группе у 16(14,2%) пациентов, принимавших ABC + 3TC,наблюдали появление лихорадки, папулезной сыпи, кашля, одышки,слабости. C учетом того, что распространенность аллеля HLA-В*5701 вРоссии составляет 4,06% (Туманов А.С. 2010), общее число побочныхреакций, связанных с приемом ABC, достоверно отличалось от первойгруппы (14,2% и 1,86%, соответственно, P<0,005), что в значительнойстепени объясняет большую общую частоту регистрации НЯ, связанных сприемом АРВТ, у больных второй группы.

Только определение аллеля HLAВ*5701 каждому пациенту при постановке на диспансерный учет можетсущественно уменьшить частоту НЯ, обусловленных приемом АВС.У больных второй группы частота повышения содержания свободнойфракции билирубина была достоверно выше, чем у пациентов первой группы(14,7% и 4,6%, соответственно, Р<0,01), в результате чего у большинствапациентов этой группы ATV был отменен. Это осложнение вызывалосущественное снижение качества жизни пациентов, поскольку проявлялосьзаметнымкосметическимдефектом–иктеричностьюсклер,чтоспособствовало стигматизации пациентов и психологическому дискомфорту.Это послужило одной из причин прерывания терапии с последующейзаменой схемы терапии у 17 (14,7%) пациентов.

Число случаев замены36одного препарата в этой группе составило 15(13,3%). Приверженность вовторой группе была достоверно (Р<0,05) снижена на 24% по сравнению спервой группой и составила только 67% (таб.4). Основной причинойнарушений при приеме лекарственных препаратов пациентами былоразвитие НЯ, а также необходимость строгого соблюдения режима приемапищи при АРВТ.Таблица 4Сравнительный анализ частоты побочных явлений в исследованныхгруппах пациентов, принимающих АРВТГруппа№иNпациентов1группа2группаР1-2ПовышениеОбщееуровнячислобилирубипобочныхна упроявленийпациентов,от действияпринимающАРВТ (%)их ATV (%)5 (4,6%)16 (14,9%)Приверженность крежимуприемаАРВТ (%)Число случаевзамены ипрерыванияпринимаемойсхемы АРВТ(%)Побочныереакции средипациентов,принимающихABC (%)107(91 %)2 (1,86%)2 (1,86%)112 (67%)15(13,3%)16 (14,2%)17 (14,7%)33 (29,4%)Р<0,05Р<0,005P<0,005Р<0,01Р<0,005Учитывая существенно большую частоту изменения схемы АРВТ убольных второй группы был проведен расчет стоимости схем лечения первойи второй линий терапии.

Расходы на лечение (за месяц) определяли поданным государственного реестра цен на ЖНВЛП (ЖНВЛС) 2015 год. Так,стоимостьмесячногокурсатерапиисхемойАРВТпервойлинии,включавшей 2 препарат из группы НИОТ (ZDV/3TC) и 1 препарат ННИОТ(EFV) составляет 3950 рублей. При развитии непереносимости илинеэффективности такой схемы пациентов переключают на режим терапии,содержащий 2 НИОТ (ABC/3TC) и 1 ИП (ATV/r или LPV/r).

Стоимостьмесячного курса лечения такой схемой равна 18918 рублей, что в 4,79 разабольше стоимости режима первой линии. Поскольку в течение 6 месяцевпосле начала терапии в связи с развитием НЯ в первой группе схема АРВТ37была изменена примерно у 2 из 107 пациентов, а во второй группе у 13 из 112больных, то различие составило 11 пациентов в год. Стоимость месячногокурса АРВТ второй линии превышает стоимость аналогичного курса первойлинии на 14968 рублей. Таким образом, экономия на 100 больных в годмежду пациентами с персонифицированным и со стандартным подходом,составляет 1 975 776 рублей, что позволяет дополнительно пролечить втечение 1 года 41 пациента схемой АРВТ первой линии.Таким образом, клиническое течение ВИЧ-инфекции может иметьразличный характер: она может протекать очень агрессивно, когданачавшись с выраженных клинических проявлений в острую стадию, можетбыстропрогрессироватьдостадииСПИДа,минуяпромежуточныеклинические стадии.

И, наоборот, ВИЧ-инфекция может длительно протекатьлатентно без каких-либо клинико-лабораторных проявлений. Одним из путейрешения проблемы индивидуализации лечения может стать возможностьпрогнозирования характера течения ВИЧ-инфекции и сроков назначениятерапии уже на ранних этапах наблюдения.Нашеисследованиенаоснованиисопоставленияклинико-лабораторных данных групп пациентов позволило выявить следующеераспределение вариантов клинического течения ВИЧ-инфекции: Вариант длительной непрогрессии - 10,1%. Вариант обычного течения - 79,6%. Вариант агрессивного течения - 10,3%.Подобноепрогнозированиепринимаетврасчетпоказатели,относящиеся к острой и ранней стадии инфекции.

Возможность примененияреальнодоступноговклиническойпрактикеинструментадля«классификации» пациентов по типам течения, срокам начало лечения иоптимизации алгоритма их обследования, основанного на оценке ситуации вмомент острой стадии ВИЧ-инфекции, с большой вероятностью будетоценена и принята на вооружение специалистами.38Сопоставление клинико-лабораторных данных и сроков зараженияпациентовпозволилоиммунодефицитаустановить(динамиказависимостьсниженияскоростиколичестваразвитияCD4+-лимфоцитов,повышения CD8+клеток и, как следствие, снижение ИРИ), а также сроковначала АРВТ от уровня вирусной нагрузки в начале заболевания. Наиболеезначимыми были различия в динамике снижения числа CD4+лимфоцитовмежду пациентами с медленной (первая группа) и быстрой (третья группа)прогрессий ВИЧ-инфекции.Сопоставление результатов изучения сроков начала лечения,полученных в двух группах, свидетельствует о том, что применениедвухэтапного консультирования при подготовке пациентов к началу АРВТявляется важным фактором, повышающим приверженность к терапии.Консультирование способствует снижению случаев прерывания терапии,повышению ответственности пациентов за поддержание собственногоздоровья и, как следствие, может препятствовать развитию резистентности кАРВТ (0% у больных с персонифицированным подходом к выбору схемыАРВТ и 7,9% - в группе контроля, P<0,05).

Кроме того, систематическиеподдерживающие беседы в процессе приема терапии и трактовки результатованализов пациенту демонстрируют заботу со стороны лечащего врача, и всевместе способствует повышению приверженности лечению (с 67% до 91 %).Алгоритм и спектр биохимических исследований крови пациентов,принимающих разные схемы АРВТ, следует проводить с учетом вариантаклиническоготеченияантиретровирусныхВИЧ-инфекции,препаратовиособенностейфоновогопринимаемыхсостоянияпациента.Персонифицированный биохимический мониторинг АРВТ показал, чтоприменение схемы с АТV требует контроля наряду с биохимическимминимумом показателей крови, также клубочковую фильтрацию (креатинин,мочевина, КФК, фракции билирубина), начиная с первых месяцев терапии.Применение схем АРВТ, включающих препараты класса ННИОТ, обязываетконтролировать уровень ЛДГ, ГГТ, амилазы, триглицеридов, т.е.

тех39показателей, которые могут свидетельствовать о развитии митохондриальнойтоксичности (панкреатит) и, как следствие, липодистрофии и липоатрофии,что вызывает снижение качества жизни из-за косметических дефектов.Назначениепрепаратовклассаингибиторовпротеазы(ИП)требуетисследование расширенного спектра липидного профиля каждые 2-4 месяца(после6-9месяцевлипопротеидов,приемакоэффициенттерапии),включающиматерогенностиивсефракциитриглицериды,чтоспособствует выявлению токсического действия препаратов на сердечнососудистую систему. После каждого клинико-лабораторного обследованияцелесообразно обсуждатьс пациентом результаты анализов, даватьиндивидуальные и реальные в отношении исполнения рекомендации.Поддержание психологического контакта с пациентом в процессетерапии является залогом формирования и поддержания приверженностилечению,эффективноститерапииипрофилактикилекарственнойустойчивости.Результаты исследования генетических аллелей наших пациентовпоказали, что эффективность и безопасность применения разных схем АРВтерапии также являются индивидуальными наряду с особенностямиклинического течения.