Автореферат (Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике причин кондуктивной и смешанной тугоухости), страница 7

При значении толщины ≤ 0,6 мм считали, что ножки не утолщены —52 наблюдения (83%). При значении толщины ≥ 0,6 мм считали, что ножкиутолщены — 11 наблюдений (17%).Критическое расстояние до внутренней стенки преддверия измеряли вкосой проекции по линии, которая перпендикулярна подножной пластине39стремени и проведена от ее внутренней поверхности до внутренней стенкипреддверия. При расстоянии ≥ 2 мм трудности не предполагали — 58наблюдений (92%). При расстоянии ≤ 2 мм требовалась особая осторожностьпри проведении платинотомии или стапедэктомии — 5 наблюдений (8%).Во всех 63 наблюдениях была проведена стапедопластика попредварительно проведенному протоколу.

На основании вышеизложенногомы разработали таблицу определения категории сложности стапедопластики(таблица №19).Таблица №19.Таблица определения категории сложности стапедопластикиКатегорияМСКТ-критерииСтенка канала лицевого нерваПромонториальная стенкаШирина ниши окна преддверия(разница между проксимальной идистальной высотой)Форма ниши окна преддверияМаксимальная толщина подножнойпластины стремениМаксимальная толщина ножекстремениКритическое расстояние довнутренней стенки преддверияНаличие протрузии лицевого нерваНаличие расширения водопроводаулитки или преддверия0Рискотсутствует≥ 90º≥ 90º1Рискестьот 80º до 90ºот 80º до 90º≥0,5 мм0–0,5 ммТрапециевидная,прямоугольнаяПрямоугольная,трапециевиднаяОт 1 мм до1,5 мм≤12Рисквысокий≤ 80º≤ 80º≤ 0 ммТреугольная≥1,5 мм≤ 0,6 мм≥ 0,6 мм≥1 мм≥ 2 мм≤ 2 мм≤1,5 мм–++–++Если все показатели попадали в графу с категорией «0», то мы считали,что риска нет.

Если хотя бы один из показателей попадал в графу скатегорией «1» — риск есть. И в случае если один из показателей попадал вграфу с категорией «2» — риск особенно высокий. Чувствительность МСКТвисочныхкостейпоразработанномупротоколусоставила95,24%,специфичность — 98,4%, точность — 96,79%. Разработанный протоколМСКТ-исследования височных костей перед операцией на стремени позволилопределить на дооперационном этапе правильную хирургическую тактику,40провести тщательную подготовку к операции и, как следствие, получитьхороший функциональный результат, а также избежать частых в подобныхслучаях интраоперационных осложнений.Дооперационный расчет длины протеза стремени.

Дооперационныйрасчет длины протеза стремени провели у 41 пациента (71 височная кость). Вовсех 100% наблюдений перед стапедопластикой выполнено фМСКТвисочных костей и рассчитана длина протеза согласно нашей формуле.Полученные при фМСКТ по формуле данные сравнивали с протоколамистапедопластики, которая была проведена у всех пациентов даннойподгруппы (71 височная кость).Нами впервые разработан протокол неинвазивной дооперационнойоценки длины протеза стремени (патент РФ на изобретение №2452391«Способ динамического мультиспирально-компьютерного томографическогодооперационного определения длины протеза стремени при хирургическомлечении отосклероза»).

После получения изображений в динамическомрежиме в косой проекции измеряли расстояние от медиальной поверхностидлинного отростка наковальни до медиальной поверхности подножнойпластины стремени и прибавляли 0,35 мм. Т.к. петля протеза стременификсируется на длинном отростке наковальни, то соответственно, амплитудапротеза стремени будет идентична амплитуде длинного отростка наковальнив норме, т.е. 0,35 мм. Средняя длина протеза стремени, рассчитанная попредложеннойформуле,составила4,41±0,28мм.Среднеезначениерасстояния от медиальной поверхности длинного отростка наковальни домедиальнойповерхностиподножнойпластиныстременисоставило4,06±0,28 мм.На основании полученных результатов данной работы был составленалгоритм обследования пациентов с помощью МСКТ и фМСКТ взависимости от вида тугоухости (рис.

1).41Лор-осмотрКондуктивнаятугоухостьПодозрение наотосклерозМСКТесли диагноз ясен– «стоп»Выявление очаговотосклероза,тимпаносклероза,выраженный АСОСмешаннаятугоухостьАудиологическоеисследованиеСостояние послестапедопластикиПодозрение наотосклероз,тимпаносклероз,АСОКомплексМСКТ +фМСКТфМСКТДля выявлениякондуктивногокомпонентаВыявление очаговотосклероза,тимпаносклероза,выраженный АСОфМСКТРис. 1.

Алгоритм КТ-диагностики патологических изменений височнойкости при кондуктивной и смешанной формах тугоухостиВЫВОДЫ1. Разработанная методика фМСКТ подвижных структур среднего ухапри раздражении специфическим раздражителем на частоте 1000 Гц иинтенсивностью, на 20 дБ превышающей пороговую, а также разработаннаяметодикафМСКТслуховыхтрубспробойВальсальвыявляютсяобъективными и высокоэффективными методами оценки функциональногосостояния звукопроводящих структур.2.

Разработанные фМСКТ-критерии подвижных структур среднегоуха при неизмененном состоянии позволяют надежно подтверждать наличиепатологических процессов в среднем ухе. При неизмененном состояниисредняя амплитуда подвижности рукоятки молоточка 0,56±0,05 мм, средняяамплитуда подвижности длинного отростка наковальни 0,37±0,04 мм,42средняя амплитуда подвижности основания стремени 0,33±0,05 мм, средняяамплитуда подвижности молоточко-наковаленного сочленения 0,45±0,05 мм,средняяамплитудаподвижностинаковальне-стременногосочленения0,16±0,05 мм, среднее амплитуда подвижности хрящевой части слуховойтрубы 3,31±0,35 мм.3. Применение МСКТ позволяет определить уровень и характеризмененийнакаждомизэтаповзвукопроведенияспоказателямичувствительности — 95,2%, специфичности — 98,03%, точности — 97,1%.ФМСКТ-критериями кондуктивной тугоухости являются: ограничениеподвижности или неподвижность подножной пластины стремени (76%),признаки дисфункции слуховой трубы (16%), ограничение подвижности илинеподвижностьмолоточка(5%)иограничениеподвижностиилинеподвижность наковальни (4%).

Чувствительность фМСКТ в диагностикепричин кондуктивной тугоухости составила 95,9%, специфичность — 98,3%,точность — 97,5%. Общая чувствительность (МСКТ и фМСКТ) вдиагностикепричинкондуктивнойтугоухостисоставила96,8%,специфичность — 99,1%, точность — 97,7%.4. Применение МСКТ при смешанной тугоухости позволяет выявитьлишь ряд причин, обуславливающих нарушение звуковосприятия: очагиотосклероза в капсуле лабиринта (32%),провести контрольпослесанирующей операции (24%), фистулы лабиринта (13%), дигисценцииполукружных каналов (19%), расширение водопроводов лабиринта (14%).Применение фМСКТ при смешанной тугоухости носит уточняющийхарактер: позволяет уточнить особенности подвижности стремени присмешанной или кохлеарной формах отосклероза. Чувствительность МСКТ вдиагностикепричинсмешаннойтугоухостисоставила89,7%,специфичность — 96,2%, точность — 93,2%.

Чувствительность фМСКТ вдиагностикепричинсмешаннойтугоухостисоставила94,1%,специфичность — 97,7%, точность — 96,3%. Общая чувствительность МСКТи фМСКТ в диагностике причин смешанной тугоухости составила 90,4%,специфичность — 96,4%, точность — 93,8%.435.

РазработанныйпомощьюМСКТспособпозволяетпрогнозированияопределитьнастапедопластикидооперационномсэтапеправильную хирургическую тактику, получить хороший функциональныйрезультат,атакжеизбежатьинтраоперационныхосложнений.Чувствительность разработанного способа — 95,24%, специфичность —98,4%, точность — 96,79%. Разработанная формула определения длиныпротеза стремени на дооперационном этапе с помощью фМСКТ позволяетадекватно выбрать протез стремени, избежать вестибулярных расстройств,обусловленных неадекватной длиной протеза.

Комплексное применениеМСКТ и фМСКТ на дооперационном этапе позволяет выбрать оптимальнуютактику ведения пациентов в 15,9% случаев, у пациентов с кондуктивной илисмешанной тугоухостью и интактной барабанной перепонкой изменятьзапланированнуютактикухирургическоговмешательстванаболееоптимальную в 35,6% случаев.6-1. ФМСКТпозволяетнадежноопределятьфункциональноесостояние протеза стремени. Фиксированное положение петли протеза надлинном отростке, расположение проксимального конца протеза в окнепреддверия с захождением в преддверие на 0,85±0,38 мм и амплитудойподвижностипроксимальногоконцапротезаравной0,56±0,12ммсоответствуют удовлетворительному функциональному результату.6-2. У пациентов после стапедопластики с неудовлетворительнымфункциональным результатом и признаками нарушения звукопроведения поданным МСКТ являются ослабление и смещение петли протеза стремени сдлинного отростка наковальни (33%), ослабление петли протеза (14%),рецидив отосклероза (14%), наличие костных отломков и рубцов в нише окнапреддверия (9,5%), некроз длинного отростка наковальни (9,5%).

ДанныефМСКТ позволяют выявить неподвижность протеза (амплитуда 0 мм), исоскальзывание петли с длинного отростка (33%). Чувствительность МСКТ вдиагностике причин нарушения звукопроведения у пациентов послестапедопластики составила 85,7 %, специфичность — 95,1%, точность —90,2%. Чувствительность фМСКТ в диагностике причин нарушения44звукопроведения у пациентов после стапедопластики составила 96,7%,специфичность — 98,9%, точность — 97,7%.

Общая чувствительность(МСКТ и фМСКТ) в диагностике причин нарушения звукопроведения упациентов после стапедопластики составила 97,3%, специфичность — 99,1%,точность — 98,2%.6-3. У пациентов после стапедопластики с неудовлетворительнымфункциональным результатом и признаками нарушения звуковосприятия поданным МСКТ является смещение протеза в преддверие (37,5%), наличиекостных отломков в преддверии (12,5%). Данные ФМСКТ доказываютнеадекватную длину протеза (37,5%), наглядно показывая его слишкомглубокое захождение в преддверие при функциональной пробе (2,02±0,16мм).ЧувствительностьМСКТвдиагностикепричиннарушениязвуковосприятия у пациентов после стапедопластики составила 83,2%,специфичность — 92,7%, точность — 89,7%.

Чувствительность фМСКТ вдиагностике причин нарушения звуковосприятия у пациентов послестапедопластики составила 93,1%, специфичность — 97,2%, точность —95,8%. Общая чувствительность (МСКТ и фМСКТ) в диагностике причиннарушения звуковосприятия у пациентов после стапедопластики составила94,7%, специфичность — 97,9%, точность — 96,7%.7. Разработанный алгоритм применения МСКТ и фМСКТ объективноотражает диагностическую тактику в зависимости от типа тугоухости, в томчисле с учетом оперированного ранее уха, позволяет уточнить диагноз,изменить тактику лечения, исключить эксплоративные вмешательства.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Данные МСКТ и фМСКТ, доказывающие наличие причин,вызывающих нарушение звукопроведения и звуковосприятия, в сочетании саудиометрическими данными должны использоваться для определениядальнейшейтактикиведенияпациента, определения показанийдляхирургического вмешательства.2.

При наличии кондуктивной тугоухости, особенно при целойбарабанной перепонке, данные МСКТ и фМСКТ височных костей45необходимо использовать в проведении объективной дифференциальнойдиагностики и дальнейшего выбора тактики хирургического лечения.3. При наличии смешанной тугоухости проведение МСКТ показанодля исключения кохлеарного и смешанного отосклероза, рецидива в полостипослесанирующейоперации,фистулылабиринта,дигисценцииполукружных каналов, расширения водопроводов преддверия и улитки.4. Перед стапедопластикой данные МСКТ должны быть использованывпланированиихирургическоголечениядляпрогнозированиястапедопластики, т.к.

позволяют отоларингологу-хирургу доскональноизучить анатомию зоны предстоящего воздействия и снизить риск интра- ипослеоперационных осложнений5. Передстапедопластикойцелесообразновыполнятьдооперационный расчет длины протеза стремени с помощью фМСКТ,используя формулу: к расстоянию от длинного отростка наковальни домедиальной поверхности подножной пластинки стремени прибавляюттолщину подножной пластинки и поправку в 0,35 мм.6. Методика фМСКТ, помимо МСКТ, должна использоваться приоценкепротезастремени,особеннодлявыявленияпричиннеудовлетворительного функционального результата.7. При подозрении на дисфункцию слуховой трубы целесообразноиспользовать только фМСКТ.СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ1.