Автореферат (Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике причин кондуктивной и смешанной тугоухости)

На правах рукописиБодрова Ирина ВитальевнаМУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ(МСКТ) В ДИАГНОСТИКЕ ПРИЧИНКОНДУКТИВНОЙ И СМЕШАННОЙ ТУГОУХОСТИ14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапияАвторефератдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 20152Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.Научный консультант:академик РАН,доктор медицинских наук,профессорТерновой Сергей КонстантиновичОфициальные оппоненты:Васильев Александр Юрьевич — член-корреспондент РАН, доктормедицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностикиГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическийуниверситет имени А.И. Евдокимова» Минздрава РоссииВишнякова Мария Валентиновна — доктор медицинских наук,заведующая кафедрой лучевой диагностики факультета усовершенствованияврачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательскийклинический институт имени М.Ф.

Владимирского»Дергилев Александр Петрович — доктор медицинских наук, профессор,заведующий кафедрой лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Новосибирскийгосударственный медицинский университет» Минздрава РоссииВедущая организация:ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинскийуниверситет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РоссииЗащита диссертации состоится «____»________________2015 года в________часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.06 в ГБОУВПО «Первый МГМУ имени И.М.

Сеченова» Минздрава России по адресу:119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый МГМУимени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119021, г. Москва,Зубовский бульвар, д.37/1 и на сайте организации www.mma.ruАвтореферат разослан «_____»_________________________2015 г.Ученый секретарьдиссертационного советадоктор медицинских наукАбдураимов Адхамжон Бахтиерович3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность и степень разработанности темы исследованияПоражение слухового анализатора является актуальной и социальнойпроблемой.Более360миллионовчеловеквмирестрадаютотинвалидизирующей потери слуха (Информационный бюллетень ВОЗ, 2014).В Российской Федерации число больных с нарушениями слуха превышает13 миллионов человек, причем более 1 миллиона — это дети.

У 14% лиц ввозрасте от 45 до 64 лет и у 30% лиц старше 65 лет имеются нарушенияслуха. По данным ВОЗ, к 2020 году более 30% всей популяции земного шарабудут иметь нарушения слуха (Гамов В.П., 2009; Таварткиладзе Г.А. и др.,2006; WHO, 1996).В настоящее время аудиологическое обследование — «фундамент» вдиагностике и уточнении формы тугоухости. Однако методы тональнойпороговой аудиометрии позволяют оценить только характер и степеньнарушенияслуха,величинукостно-воздушногоинтервала,а импедансометрия позволяет получить лишь косвенное представлениео состоянии звукопроводящей системы органа слуха (Альтман Я.А.

и др.,2003; Бербом Х. и др., 2013; Дайхес Н.А., 2009; Косяков С.Я. и др., 2008;Пальчун В.Т., 2008).Мультиспиральнаякомпьютернаятомография(МСКТ)занимаетважное место в арсенале обязательных и высокоинформативных методовлучевой диагностики в отиатрии, позволяя выявить малейшие изменениякостной ткани (Добротин В.Е., 1996; Зеликович Е.И., 2005; Педаченко А.Е. идр., 2007; Liu Y. еt al., 2014; Martin C. еt al., 2004; Mohammadi G. еt al., 2012).Однако при отсутствии признаков воспаления в ухе, особенно в случаяходностороннего процесса или после неудачно выполненной операции,компьютерная томография (КТ) мало помогает в выявлении причинкондуктивной и смешанной тугоухости.4Спектрлеченияфизиотерапииитугоухостисегоднямедикаментознойдостаточнотерапиидоширокий:оттимпанопластики,мирингопластики, кохлеарной имплантации и др.

Хирургу важно еще дооперации понимать механизм нарушения слуха и возможности егохирургическогоустранениядляопределенияобъемаитактикихирургического вмешательства (Гаров Е.В. и др., 2012; Зеликович Е.И.,2004; Косяков С.Я., 2012; Abdel-Aziz T. et al., 2014; Crovetto M. et al., 2010;Ho K. et al., 2010; Lu W. et al., 2007; Ng J.

et al., 2014; Rogha M. et al., 2014;Sanno M. et al., 2014; Tisch M. et al., 2013; Walshe P, et al., 2002; YildirimBaylan M. et al., 2012). Проблема положительного функциональногорезультатапослеоперативноговмешательства,особеннопослестапедопластики, является актуальной (Brackmann D. et al., 2009; Puxeddu R.et al., 2005; Ozüer M. et al., 2012; Thiel G. et al., 2011).Несмотря на свои преимущества, КТ имеет один существенныйнедостаток — не позволяет оценить функциональное состояние подвижныхструктур височной кости, в том числе протеза стремени. До настоящеговремени не существует протокола проведения функционального МСКТисследования височной кости. Диаметральные мнения о возможностях, ролии месте МСКТ при кондуктивной и смешанной тугоухости требуют оценкиоптимальных алгоритмов, разработки высокоинформативных методик.Цель работы — совершенствовать диагностику причин кондуктивнойи смешанной тугоухости с помощью МСКТ, в том числе и функциональнойМСКТ (фМСКТ), для уточнения характера патологических изменений,определения показаний и объема хирургического вмешательства.Задачи исследования1.

Разработать протокол фМСКТ подвижных структур среднего уха.2. ИзучитьфМСКТ-изображенияразличныхвариантованатомического строения звукопроводящих структур и определить фМСКТкритерии их подвижности.53. Изучить МСКТ- и фМСКТ-семиотику при кондуктивной исмешанной тугоухости.4.

Оценить возможности МСКТ и фМСКТ в определении выборатактики лечения, в планировании хирургического лечения, показаний кповторной операции.5. Определить роль МСКТ и фМСКТ в оценке состояния структуроперированного уха после стапедопластики при удовлетворительном инеудовлетворительном функциональных результатах.6.

Разработать алгоритм диагностики патологических измененийвисочной кости при кондуктивной и смешанной тугоухости.Научная новизнаВпервые в отечественной и мировой практике созданы методикифМСКТсиспользованиемнеспецифическогоиспецифическогораздражителей в оценке состояния подвижных структур среднего уха внорме, при кондуктивной и смешанной тугоухости (патенты РФ наизобретение №2405437, №2411909, №2452382, №2452390), впервые созданаметодика фМСКТ слуховых труб (патент РФ на изобретение №2411908).ВпервыеизученаидетальноописанафМСКТ–анатомиязвукопроводящих структур, что позволило объективно оценивать ееизменения при различных формах тугоухости.Выявлена МСКТ- и фМСКТ-семиотика кондуктивной и смешаннойтугоухости, в том числе с учетом детальной оценки возможностей фМСКТ впроведении функционального исследования.Впервые создана методика фМСКТ протеза стремени для егофункциональной оценки (патент РФ на изобретение №2452392).

Определенароль МСКТ и фМСКТ в оценке состояния протеза стремени послестапедопластики, в том числе при неудовлетворительном функциональномрезультате.Впервые разработан протокол прогнозирования стапедопластики наосновании данных МСКТ (патент РФ на изобретение №2491879) и6разработанаформулаопределениядлиныпротезастременинадооперационном этапе с помощью фМСКТ (патент РФ на изобретение№2452391).Доказана высокая эффективность МСКТ и фМСКТ височной кости ввыявлении причин, вызвавших нарушение как звукопроведения, так извуковосприятия, для определения выбора оптимальной тактики лечения, чтоособенноважно,оптимальногообъемаитактикихирургическоговмешательства.Практическая значимостьДоказана возможность применения фМСКТ височной кости сиспользованием специфического раздражителя.УточненыдиагностическиевозможностиМСКТифМСКТ,разработаны критерии, проведено их сравнение в выявлении причиннарушения звукопроведения и звуковосприятия, а также в выявлении причиннеудовлетворительного функционального результата после стапедопластики.РазработанныйоснованииданныхпротоколМСКТпрогнозированияпозволяетснизитьстапедопластикирискинтра-наипослеоперационных осложнений.Разработанная формула определения длины протеза стремени надооперационном этапе с помощью фМСКТ позволяет адекватно выбратьпротез стремени, избежать вестибулярных расстройств, обусловленныхнеадекватной длиной протеза.Показана значимость данных МСКТ и фМСКТ височной кости дляуточнения тактики лечения, показаний и объема хирургического лечения прикондуктивной и смешанной тугоухости.Разработан алгоритм КТ-диагностики патологических измененийвисочной кости при различных формах тугоухости, который позволяетвнедрить фМСКТ в практическое здравоохранение.7Методология и методы исследованияДиссертационное исследование выполняли в несколько этапов.

Напервомэтапеизучалиотечественнуюизарубежнуюлитературу,посвященную данной проблеме.На втором этапе было исследовано 628 пациентов (786 височныхкостей) из них: 15 здоровых добровольцев (30 височных костей), 357пациентов (457 височных костей) с кондуктивной тугоухостью, 167 пациента(196 височных костей) со смешанной тугоухостью, 89 пациентов (103височные кости) после перенесенной стапедопластики. МСКТ провели вовсех 786 наблюдениях в спиральном режиме в аксиальной проекции безнаклона гентри с последующей постпроцессинговой обработкой, фМСКТ поразработанным методикам — в 246 наблюдениях.МСКТ-исследования проводили на 64-спиральном компьютерномтомографеGeneralElectric«HighSpeedVCT»и320-спиральномкомпьютерном томографе Toshiba «Aquillion ONE» в спиральном режиме попрограмме костной реконструкции с толщиной среза 0,5–0,625 мм.

МСКТвисочной кости провели во всех 786 наблюдениях без специальнойподготовки, при стандартной укладке, от нижнего края сосцевидного отросткадо уровня верхнего края сосцевидного отростка. Протоколы исследованияпредставлены в таблице №1.Таблица №1.Протокол МСКТ височной костиПараметры исследованияРежим томографированияПоле исследованияТолщина срезаНапряжениеСила токаТип реконструкцииЛучевая нагрузкаКомпьютерный томограф64-спиральный320-спиральныйспиральныйобъемный6–8 см0,625 мм0,5 мм120 кВ300 мАкостный1,3–1,5 мЗв0,58–0,62 мЗвПосле получения изображений в аксиальной проекции данныеобрабатывали по программе мультипланарных реконструкций (МПР) — во8всех исследованиях получали изображения в корональной проекции, ихдополнялисагиттальнойиликосойпроекциямии3-хмернымиреконструкциями.ФМСКТ-исследования проводили на 320-спиральном компьютерномтомографе Toshiba «Aquillion ONE» в динамическом режиме по программекостнойилимягкотканнойреконструкции(взависимостиотзоныисследования) с толщиной среза 0,5 мм.Методики ФМСКТ подвижных структур ухаФМСКТ подвижных структур среднего уха провели в 246 наблюдениях.Было создано 3 методики проведения данного исследования с различнымираздражителями звукопроводящей системы.1.