Автореферат (Клинико-функциональное и биомеханическое обоснование восстановления керамическими вкладками боковых зубов при множественном кариесе), страница 4

5)0%10группа КП20304029,8506029,5группа КВ7017,473,6Romeo8010023,310,7Sierra90Tango3,811,9VictorРисунок 5. Интегральная оценка качества пломб из композитного материала икерамических вкладок (3-5 лет) у обследованных пациентов.По данным математического моделирования функциональной нагрузки,независимо от материала, замещающего дефект твердых тканей бокового зуба(композит или керамика), картина распределения и величина сжимающих ирастягивающих напряжений в дентине зуба мало различаются (Рис.

6). Так, прииспользованиисветоотверждаемогокомпозитамаксимальныесжимающиенапряжения –15,8МПа проходят вокруг наружной поверхности шейки зуба; ближе кпульповой камере они снижаются до –4,7МПа (по своду пульповой камеры –5,8МПа).Вдоль корня зуба напряжения все сжимающие и снижаются от шейки к апексу: от –9,4МПадо–1,13МПа.Прииспользованиикерамическойвкладкикартины17напряженно-деформированногосостояниявдентинепрактическиидентичнывышеописанным, а величина напряжений не имеет достоверных различий.В эмали зуба вокруг композитной реставрации регистрируются довольнозначительные напряжения: растягивающие +29,80МПа – вдоль нижней границыокклюзионного слоя эмали в контакте с композитной реставрацией с уменьшением кокклюзионной поверхности до +16,90МПа; по вестибулярному и язычному скатамкоронковой эмали величиной до +16,90МПа по экватору. На уступах эмали смедиальной и дистальной сторон имеются как растягивающие напряжения +6,30МПа,так и сжимающие –4,30МПа.

По боковому контакту с эмалью в зонах дистальной имедиальной частей реставрации по внутреннему краю контакта есть выраженныесжимающие напряжения –41,0МПа, уменьшающиеся к поверхности эмали вуказанных зонах до –9,60МПа. Наружная поверхность эмали в области шейки зубаподвержена растягивающим напряжениям +22,20МПа, которые уменьшаются куступам эмали под реставрацией с дистальной и медиальной сторон. Внутренняяповерхность эмали в области шейки зуба испытывает сжимающие напряжения до –20,20МПа, которые на протяжении нижней трети внутренней поверхности эмалиувеличиваются до –30,80МПа.

В средней части коронковой эмали по внутреннейповерхности в проекции экватора напряжения составляют –20,20МПа. Картинараспределений напряжений в эмали зуба при замене композитной реставрациикерамической вкладкой практически не меняется. Вдоль шейки зуба в эмалисжимающие напряжения уменьшаются на 12,2% (–36,0МПа), также как по боковомуконтакту керамической вкладки с эмалью (–36,0МПа). Не меняются растягивающиенапряжения по нижнему краю контакта эмали с окклюзионной частью керамическойвкладки +30,80МПа.

По вертикальной поверхности контакта окклюзионной частивкладки с эмалью максимальные напряжения растягивающие +13,6МПа, что на 14,7%больше, чем при контакте с композитной реставрацией. По медиальному идистальному уступам эмали под керамической вкладкой растягивающие напряженияне превышают +3,72МПа и –6,2МПа, что на 41,0% и 35,4% меньше, чем в ситуациикомпозитной реставрации.Использование керамической вкладки ненамногоповышает напряжения в эмали по контакту окклюзионной части вкладки с эмалью, носнижает напряжения по боковым контактам вкладки с эмалью, в пришеечной частиэмали, а также по медиальному и дистальному уступам.18В композитной реставрации, замещающей полость в боковом зубе типа МОД,основные растягивающие напряжения проходят посредине боковой поверхностиокклюзионной части реставрации и составляют +13,10МПа, а также по верхнемуконтакту окклюзионной части реставрации с эмалью +6,70МПа и в зоне начала скатареставрации в дистальной и медиальной областях +4,10МПа.

Вся окклюзионная частьреставрацииподверженасжимающимнапряженно-деформированногосостояниянапряжениям–26,10МПа.керамическойвкладкиОтличиязаключаютсятолько в величине напряжений: уменьшаются сжимающие напряжения до 39,2%, заисключением окклюзионной поверхности вкладки, где напряжения (сжимающие)идентичныкомпозитнойреставрации(–26,2МПа);увеличиваютсяна17,6%растягивающие напряжения по боковому контакту с эмалью (+15,9МПа).1008060406575453430,829,815,913,1201,771,750предел прочностидентинmax композитэмалькомпозитmax керамикакерамикаРисунок 6.

Сравнение максимальных растягивающих функциональныхнапряжений в тканях и реставрационных материалах с их пределами прочности(МПа).По результатам анкетирования врачей-стоматологов терапевтов только 10,9%применяют в своей практике коронковые вкладки (6,5% приблизительно у 5,0%пациентов и 4,4% – у 10,0%).

При этом от всех врачей получены правильные ответыотносительно показаний к коронковым вкладкам в зависимости от степениразрушения зуба, однако, множественный кариес, как показание к вкладкам,отметили только 12,0% врачей. Среди причин редкого использования вкладокотмечены: незнание теории микропротезирования (24,4% врачей), практическоенеумение изготовления коронковой вкладки (19,5%), низкая платежеспособностьпациентов (7,3%), убежденность в хорошей эффективности композитных реставраций(31,7%), возможность направления к врачу-стоматологу ортопеду при необходимостиизготовления вкладки (17,1%). Среди критериев качества композитных реставраций19все врачи стоматологи отметили отсутствие окклюзионного суперконтакта нареставрации, совпадение с цветом зуба и плотное краевое прилегание. Только 32,6%врачей-стоматологовтерапевтовуказалинанеобходимостьравномерныхокклюзионных контактов на всех зубах при замещении дефектов твердых тканейзубов, лишь 6,5% врачей считают одним из критериев качества реставрацийоптимальное межальвеолярное расстояние у пациента, никто из врачей не отметилравномерный тонус мышц челюстно-лицевой области и состояние височнонижнечелюстного сустава как критерии качества реставрации дефектов зубов.Консультации врача-стоматолога ортопеда проводятся стоматологами терапевтамичаще всего при разрушении окклюзионной поверхности зуба на 80,0% (100,0%) исочетании больших полостей в зубах и дефектов зубных рядов (84,8% врачей) (61,5%– всегда, 29,5% – примерно у половины пациентов, а 9,0% – в единичных случаях).Только 21,7% врачей консультируют пациента у врача стоматолога ортопеда приразрушении окклюзионной поверхности зуба на 50,0%, 23,9% – при частомвыпадении наложенных пломб, 5,4% – при множественном кариесе.

Большинствоврачей-стоматологов терапевтов констатируют стирание композитных реставраций стечением времени (82,6% врачей), однако снижение нижней трети лица замечалитолько 16,3% опрошенных. На вопрос об умении врачей-стоматологов терапевтовопределить межальвеолярное расстояние у пациента положительно ответили только12,0%; выявить патологию состояния мышц челюстно-лицевой области, височнонижнечелюстного сустава и движений нижней челюсти, как факторов, влияющих наспособ реставрации дефектов зубов, могут 25,0% врачей-стоматологов терапевтов.Заключительный вопрос о качестве замещения дефектов твердых тканей зубовпоказал, что только 22,8% врачей считают свое качество высоким (10 баллов), 51,1%врачей оценивают свое качество на 8 баллов, а 26,1% – на 5 баллов. Выявляетсяактуальность совершенствования подготовки врачей стоматологов терапевтов поразделу окклюзионно-артикуляционных условий и последствий внутриротовойреставрации зубов при множественном кариесе.Выводы1.

Средипломбизкомпозитногоматериалавбоковыхзубахпримножественном кариесе 56,3% замещают дефекты II класса по Блэку (в том числе16,7% типа МОД); среди зубов 40,7% девитальны, с разрушением окклюзионной20поверхности более 50,0% – 28,0% (среди керамических вкладок соответствующиепоказатели 37,1%, 14,5%, 56,9%, 37,1%). Анализ через 3-5 лет выявляет высокоекачество (Alfa по критериям G.

Ryge) при оценке краевой адаптации у 38,0% пломб и73,6% керамических вкладок, анатомической формы – соответственно у 48,9% и92,1%, отсутствия кариеса – у 76,7% и 88,1%, соответствия цвету зуба – у 32,1% и90,6%; 23,3% пломб из композитного материала требуют немедленной замены, а17,4% – замены с профилактическими целями; при использовании керамическихвкладок соответственно 11,9% и 3,8%.2.

Стоматологический статус пациентов с множественными пломбами изкомпозитногоматериалавбоковыхзубахвотдаленныесрокиконтроляхарактеризуется более негативными показателями в сравнении с пациентами скерамическимивкладками:распространенностьзаболеванийпародонтасоответственно 70,0% и 48,6%, повышенного стирания зубов – 10,0% и 2,9%,интенсивность кариеса – 12,4 и 10,6; компонент К в индексе КПУ 1,5 и 0,3;интенсивность заболеваний пародонта (CPI) 2,6 и 1,9. Выявляемость дисфункциижевательного аппарата и группы риска дисфункции по результатам Гамбургскоготестирования составляет 10,0% и 18,1% при наличии пломб (0% и 5,7% –керамических вкладок); биоэлектрические потенциалы жевательных мышц поданным «Bio EMG III» – от 3,1mV при физиологическом покое до 40,6mV примаксимальном сжатии зубов с нарушением симметрии биоэлектрической активностимышц у 16,7% обследованных (при наличии керамических вкладок соответственно2,4mV, 37,1mV, 8,6%).

Интактные антагонисты снижают выявляемость дисфункциижевательного аппарата и признаков риска ее развития соответственно на 60,4% и25,4%.3. По данным компьютерного анализа на аппарате «T-Scan III» нарушенияокклюзии в виде преждевременных и суперконтактов, отклонения вектора от среднейлинии, несимметричность баланса правой и левой стороны более 20,0% выявляются вотдаленные сроки после замещения множественных дефектов боковых зубовпломбами из композитного материала соответственно у 85,7%, 57,3%, 34,3%обследованных при средней скорости достижения множественного контакта 0,55сек(при использовании керамических вкладок – не более чем у 7,1% при скоростидостижения контакта 0,27сек).