Автореферат (Клинико-функциональное и биомеханическое обоснование восстановления керамическими вкладками боковых зубов при множественном кариесе), страница 3

Электромиография жевательных мышц с помощью аппарата «Bio EMG III»(BioRESEARCH, США) регистрировала их биоэлектрический потенциал (mV) ввариантах записи: состояние относительного физиологического покоя; окклюзионныйконтакт; максимальное волевое сжатие в привычной окклюзии (Осипов А.В., ЛоктевБ.А., 2010).Рисунок 2. Картины компьютерного анализа окклюзии на аппарате «T-scan III».Для целей сравнения напряженно-деформированного состояния в твердыхтканях зуба, пломбе из композитного материала или керамической вкладке привертикальной нагрузке 100Н использовалась трехмерная математическая модельнижнего премоляра с дефектом типа МОД и компьютерная программа «СВАРКА»(НИЦ «Курчатовский институт»).

Размеры модели и физико-механические свойстватканей и материалов соответствовали среднестатистическим: модуль Юнга дентина,эмали, керамики и композита соответствовал 14700 МПа, 84100 МПа, 22400 МПа,14100 МПа; коэффициент Пуассона – соответственно 0.31, 0.33, 0.19, 0.24; предел12прочности на растяжение – 55 МПа, 34 МПа, 300 МПа, 170 МПа (Олесова В.Н. ссоавт., 2010; O'Brien W., 2002) (Рис. 3).Рисунок 3. Распределение функциональных напряжений в модели: а) дентин, б)эмаль, в) вкладкаУ 92 слушателей курсов усовершенствования по терапевтической стоматологиив ИППО ФМБЦ имени А.И. Бурназяна ФМБА России проведен анкетный анонимныйопросповопросамартикуляции,окклюзииимикропротезированияпринеобходимости замещения дефектов твердых тканей зубов. Анкета включала десятьвопросов и позволяла провести анализ частоты использования вкладок лабораторногоизготовления в практике терапевтической стоматологии, причин недостаточного ихиспользования, знаний врачей по разделам окклюзии и критериев качества замещениядефектов зубов, взаимодействия с врачами-стоматологами ортопедами, собственнойоценки врачами-стоматологами терапевтами качества своей работы.Длястатистическойоценкиполученныйданныхиспользовалосьспециализированное программное обеспечение IBM SPSS v.23 (США), дляпостроения графиков и диаграмм – в Microsoft Excel 2016.

Нормальностьраспределения значений параметров в исследуемых группах оценивали с помощьюкритерия Шапиро-Вилка, для выявления меж- и внутригрупповых различийиспользовали двусторонние параметрические тесты, для парного сравнения данныхмежду группами исследования использовали t-тест Стьюдента с коррекцией Вэлча.Зависимость стоматологических показателей и критериев качества лечения отварианта замещения дефекта зуба определяли с помощью двустороннего критерияФишера (F-тест) при сравнении двух групп или критерия χ2 при сравнении трёх иболее групп.

Корреляцию числовых параметров между собой определяли с помощью13критерия Спирмена. За статистически значимые различия принимали те, у которыхвероятность ошибки при отклонении от нулевой гипотезы не превышала 5% (p<0,05).Результаты исследований Анализ состояния зубочелюстной системы упациентов в группе КП (пломбы из композита светового отверждения) показал болеечастое выявление гингивита (p<0,001) в сравнении с группой КВ (керамическиевкладки): распространенность гингивита (K05.1) и пародонтита (K05.3) в группе КПсоставляла соответственно 51,9% и 18,1%, в группе КВ –32,9% и 15,7%.Распространенность повышенного стирания зубов (К03.0) в группе КП 10,0% против2,9% в группе КВ (p<0,010).

Индекс КПУ и его компоненты в группе КП былистатистически значимо выше по сравнению с группой КВ: КПУ соответственно12,4±0,5 и 10,6±0,4 (p<0,001), кариес – 1,5±0,1 и 0,3±0,1 (в том числе рецидив 0,8±0,1и 0,1±0,1) (p<0,001), пломбы или вкладки 10,2±0,3 и 9,7±0,2 (p<0,001), количествоудаленных зубов соответственно 0,7±0,1 и 0,6±0,1 (р<0,026). Статистически значимаяразница выявлялась при анализе индекса CPI в группах КП и КВ (p<0,001): CPIсоответственно 2,6±0,3 и 1,9±0,3 секстантов, кровоточивость 1,2±0,1 и 1,0±0,1, зубнойкамень 1,0±0,1 и 0,7±0,, пародонтальные карманы 0,4±0,1 и 0,2±0,1 секстантов. Вгруппе КП уровень гигиены рта ИГР-У был хуже: 2,7±0,2 против 2,4±0,2 в группе КВ.Более негативные показатели стоматологического статуса у лиц с пломбами изкомпозитного материала в отдаленные сроки можно объяснить не только болеенизкими физико-химическими свойствами композитных материалов, подверженныхбиодеградации и микробной колонизации, а также стиранию, но и применениемкомпозитного материала при значительном разрушении окклюзионной поверхностибоковых зубов сверх показаний, ограничивающих эффективность композитовпломбами не более 50,0% ИРОПЗ.Гамбургское тестирование выявило дисфункцию жевательного аппарата(наличие трех и более признаков патологии) у 4,8% пациентов в группе КП приотсутствии дисфункции у лиц с керамическими вкладками; риск дисфункции (двапризнака) – у 18,1% против 5,7% в группе КВ.

Функциональная норма жевательногоаппарата в отдаленные сроки после фиксации керамических вкладок примножественном кариесе обеспечивалось у 94,3% пациентов и только у 77,1%пациентов с пломбами из композита (p=0,005). Наличие интактных антагонистовснижают, но не устраняют выявляемость дисфункции жевательного аппарата (Рис.

4).14Рисунок 4. Гамбургского тестирования жевательного аппарата у лиц с пломбамииз композитного материала при наличии у этих лиц интактных антагонистов.Электромиография жевательных мышц выявила у пациентов с пломбами изкомпозитного материала через 3-5 лет после наложения следующие биоэлектрическиепотенциалы: 3,1±0,4mV (max 3,9mV) в состоянии физиологического покоя,6,0±1,1mV (max 7,7mV) при окклюзионном контакте зубов, 40,6±4,2mV (max 43,8mV)при максимальном волевом сжатии зубов; использование керамических вкладок даетменьшие значения биоэлектрической активности мышц: соответственно 2,4±0,3mV(max 2,9mV), 5,3±0,8mV (max 5,9mV), 37,1±3,0mV (max 40,0mV) (p<0,001 примаксимальном сжатии зубов). Нарушение симметрии биоэлетропотенциалов левой иправой жевательных мышц выявлено у 16,7% обследованных в группе КП и у 8,6% вгруппе КВ (p<0,001).Частота выявления нарушений окклюзии по данным аппарата «T-Scan III»статистически значимо различается в группах КП и КВ (<0,001): преждевременные исуперконтакты встречались соответственно у 85,7% и 4,3% обследованных,отклонение вектора движения челюсти при достижении множественного контакта отсредней линии – у 54,3% и 7,1%, нарушение окклюзионного баланса правой и левойстороны зубных рядов более чем на 20,0% – у 34,3% и у 2,8%.

Время достижениямножественного контакта у пациентов в группе КП 0,55±0,17сек, в группе КВ –0,27±0,12сек (<0,001).Изучение восковых окклюзиограмм клинически и анализ диагностическихмоделей согласуется с данными компьютерного анализа окклюзии. Так, выявлено:снижение высоты нижнего отдела лица на 1-4мм (в меньшей степени при наличииинтактных антагонистов в боковом отделе зубных рядов) в группе КП;асимметричные преждевременные окклюзионные контакты у 71,0% пациентов вгруппе КП и 2,9% в группе КВ; фасетки стирания во фронтальных и боковых отделах15зубных рядов, в том числе на самих пломбах из композитных материалов, у всехпациентов в группе КП; нестабильность контактов зубов при закрывании рта исмыкании модели в центральном соотношении челюстей у 52,4% пациентов в группеКП и у 5,7% в группе КВ; значительная вариабельность расположения площадоксмыкания на окклюзионной поверхности боковых зубов в группе КП; площадьконтактных площадок (пунктов) у боковых зубов в группе КП от 1,8±0,08мм2 до2,6±0,11мм2, в группе КВ – от 2,2±0,07мм2 до 4,1±0,18мм2; средняя площадь всехокклюзионных контактов в группе КП 121±32,4мм2, в группе КВ – 249±12,1мм2;количество окклюзионных контактов 35,4±3,6 в группе КП и 39,3±3,2 в группе КВ.Анализ качества пломб из композитного материала и керамических вкладок сэксплуатацией не менее трех лет по критериям G.

Ryge показал статистическизначимые преимущества вкладок (Табл. 2).Таблица 2Оценка качества пломб из композитного материала и керамических вкладокпо критериям G. Ryge (3-5 лет) (%)AlfaкритерииBravoCharlieDeltaКПКВКПКВКПКВКПКВкраевая адаптация38,073,635,015,717,44,49,66,3анатомическая форма48,992,137,71,613,46,3--кариес76,788,123,311,9----соответствие цвета32,190,652,43,115,66,3--цвет краев полости58,682,429,57,611,910,1--При анализе краевой адаптации 38,0% пломб и 73,6% вкладок соответствовалиоценке Alfa (отсутствие застревания зонда); соответственно 35,0% и 15,7% – Bravo(щель на границе раздела с застреванием зонда); 17,4% пломб и 4,4% вкладок имелистирание или сколы с обнажением дентина (оценка Charlie); 9,6% пломб и 6,3%вкладок отсутствовали полностью или в большей своей части (оценка Delta) (p <0,001).

По критерию «анатомическая форма» пломбы из композитного материаларазделяютсянаAlfa(пломбировочныйматериалявляетсяпродолжениеманатомической формы), Bravo (материал не является продолжением анатомическойформы), Charlie (утрата значительного объема пломбировочного материала с16обнажением дентина) как 48,9%, 37,7% и 13,4%; для керамических вкладоксоответствующие критерии представлены в следующих долях: Alfa 92,1%, Bravo 1,6%и Charlie 6,3% (p < 0,001). По критерию «кариес» оценки Alfa и Bravo (соответственнозастревание зонда по краю пломбы в сочетании с размягчением, пигментацией,деминерализацией тканей зуба или отсутствие таких признаков) пломбы изкомпозитного материала делятся на 76,7% и 23,3%; вкладки – соответственно 88,1% и11,9% (p < 0,001).

По критерию соответствия цвету Alfa, Bravo и Charlie характерныдля 32,1%, 52,4%, 15,6% пломб и 90,6%, 3,1%, 6,3% вкладок (p < 0,001). По критериюцвета краев полости Alfa встречается у 58,6%, Bravo – 29,5% и Charlie у 11,9% пломб;соответственно у 82,4%, 7,6%, 10,1% вкладок (p < 0,001).Интегральной оценке Romeo (превосходно) соответствовали 29,8% пломб73,6% вкладок, Sierra (приемлемо) – соответственно 29,5% и 10,7%. Неприемлемооценены 17,4% пломб по оценке Tango с необходимостью профилактической заменыили исправления и 3,8% вкладок; к оценке Victor с необходимостью немедленнойзамены – соответственно 23,3% и 11,9% (p < 0,001) (Рис.