Автореферат (Синдром структурно-функциональной триады при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника), страница 4

При этом сохранялась последовательность действий: КПС –поясничный отдел позвоночника – тазобедренные суставы. Даже если посумме баллов интегральной шкалы отмечалось некоторое преобладаниеизменений в области тазобедренных суставов, первой после коррекциинарушений в КПС выполняли декомпрессивно-стабилизирующую операциюна позвоночнике.Таким образом, во всех случаях операции ТЭТС являлись завершающимэтапом в комплексном лечении пациентов с ССФТ.Группы наблюдения.Для клинических наблюдений было сформировано две группы –основная и контрольная.В основную группу («О») вошли 479 пациентов, которым обследование илечение проводили в соответствии с нашими алгоритмами.В контрольную группу («К») вошли пациенты, которым ранее (1-2 годаназад) были выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции напоясничномотделепозвоночникаилиоперацииТЭТСпоповодукоксартроза.

Из них 93 человека, неудовлетворенных результатами операции,обратилисьсамостоятельносжалобаминасохраняющиесяболи,дисфункцию и снижение качества жизни. Также на основании анализамедицинской документации были определены и вызваны на контрольныйосмотр пациенты, ранее оперированные в нашей клинике. Из них прошлиназначенноенамиобследованиеидалисогласиенапроведение23дополнительного курса лечения 186 человек. Все они, как и самостоятельнообратившиеся 93 пациента, имели ряд проблем в виде боли и/илидисфункции, однако или эти проблемы были не настолько выражены, илипациенты были более терпеливы и имели сниженные ожидания в отношениисвоей физической активности и качества жизни, что позволило им необращаться за медицинской помощью. Таким образом, всего в контрольнуюгруппу вошли 279 человек, лечение которых было первоначально основано на«монолокальном» подходе, без учета взаимосвязи всех элементов СФТ, иограничилось операцией на позвоночнике или тазобедренных суставах.Состав пациентов в основной и контрольной группах был сопоставим повозрасту, полу, роду занятий, степени физической активности, характеру итяжестивыявленнойпатологии.Послепроведенияобследованиявсоответствии с показателями интегральной шкалы в основной и контрольнойгруппах были выделены по 4 подгруппы: О1 и К1 – суставной тип ССФТ; О2и К2 – спинальный тип ССФТ; О3 и К3 – крестцово-подвздошный типССФТ; О4 и К4 – сложный (смешанный) тип ССФТ (табл.3).Таблица 3 – Группы и подгруппы наблюдения.Типы ССФТПростой(n = 941)ВсегопациентовИз них:ОсновнаяКонтрольнаягруппа («О»)группа («К»)Суставной255 (33,7 %)О1 n=164(34,2 %)К1 n=91 (32,6 %)Спинальный355 (46,8 %)О2 n=215(44,9 %)К2 n=140 (50,2 %)Крестцовоподвздошный79 (10,4 %)О3n=51(10,7%)К3 n=28 (10,0 %)Сложный(n = 103) СмешанныйВсего69 (9,1 %)758О4n=49 (10,2 %)479К4 n=20 (7,2 %)27924Сравнительная оценка полученных результатов.В основной группе лечение проводили комплексно, воздействуя на всеэлементы СФТ в максимально сжатые сроки, и средняя продолжительностьисчерпывающего лечения, включая все его этапы, для этих пациентовсоставила 185 ± 25 дней (235 дней для 49 человек со сложным типом ССФТ и179 дней – для 430 человек с простыми типами ССФТ).

В контрольнойгруппе промежуток между первым этапом лечения, проведенным на основемонолокальногоподхода,идополнительным,завершающимэтапом,проведенным в соответствии с нашими алгоритмами после включения этихпациентов в исследование, составил 1-2 года. Средние сроки первого этапалечения таким образом составили 63 ± 15 дней, перерыва в активном лечении- 582 ± 43 дней, а завершающего этапа - 96 ± 18 дней. При всей условноститаких подсчетов ввиду большого числа различных факторов, порой далекихот медицины, определяющих протяженность перерыва в лечении, все же мырассчиталисредниесрокивсегопериодалечениядодостиженияокончательного результата, которые в контрольной группе составили 741 ±45 дней, то есть в 4,0 раза больше, чем в основной группе (р < 0,001).Для сравнения с результатами, достигнутыми в лечении пациентовосновной группы, в контрольной группе мы фиксировали два срока.

Первыйсрок – к моменту их включения в исследование, то есть после вмешательствана одном из локусов СФТ и 1-2-годичного перерыва. Эти показатели мырассматривали как итоговый результат при монолокальном подходе. Второйсрок – после проведения дополнительного, завершающего этапа лечения сприменениемнашихалгоритмов.Этипоказателидемонстрировалиокончательный результат лечения, проведенного хоть и не в оптимальныесроки и отступлением от наиболее рациональной тактики, однако все жеявляющегося исчерпывающим при данной патологии.Сравнение проводили по следующим параметрам.Интенсивность болевого синдрома определяли по 100-балльной шкале(ВАШ).

После первого этапа лечения у пациентов контрольной группы средний25показатель интенсивности боли снизился на 34,7 балла относительнопервоначальной и составил 39,0 баллов по ВАШ, что соответствовало оценке«выраженная боль». В то же время в основной группе этот показатель снизилсяна 65,5 баллов и составил 10,6 баллов. Наибольшие значения среднегопоказателя боли сохранялись у пациентов со сложным типом ССФТ, однакоесли в подгруппе К4 среднее значение составило 64,6 балла (диапазон «сильнаяболь»), то в подгруппе О4 – только 15,8 балла, что в 4,1 раза меньше (p < 0,001).После проведения пациентам контрольной группы завершающего этапалечения средние показатели интенсивности боли существенно улучшились.Так, разница у пациентов в подгруппе К4 с подгруппой О4 составила всего 0,2балла по ВАШ, однако при других типах различия сохранились. Так, средниепоказатели в подгруппах О2 и К2 отличались на 28,6 балла (в 6,5 раза), а вподгруппах О1 и К1 – на 30,4 балла (в 3,0 раза) в пользу основной группы.Таким образом в целом по контрольной группе средний показательинтенсивности боли к данному моменту был выше на 10,7 балла (в 1,9 раза) (p <0,001) (рис.7).10,6Всего в группе наблюдения20,33915,815,6Смешанный тип ССФТ64,613,718,5Крестцово-подвздошныйтип ССФТ5,2Спинальный тип ССФТ20,315,2Суставной тип ССФТ01025,52033,821,945,63040506070Основная группа через 1 год после проведенного комплексного леченияКонтрольная группа за весь период леченияКонтрольная группа к моменту начала нашего леченияРисунок 7 – Средние значения интенсивности боли (в баллах по ВАШ).26Общую сумму баллов по интегральной шкале определяли только вклинико-функциональном разделе, так как радиологические параметры послевыполненныхоперацийизменялиськардинально,аврезультатеконсервативного лечения изменения были несущественными.После первого этапа лечения у пациентов контрольной группы средняяобщая сумма баллов составила 16,3 против 5,8 в основной группе (больше в2,8 раза).

Наибольшая разница отмечена в подгруппах К4 и О4 (сложный типССФТ), где преимущество подгруппы О4 составило 19,6 балла (в 4,2 раза) (p< 0,01).После проведения пациентам контрольной группы завершающего этапалечениясредниепоказателиобщейсуммыбалловпоклинико-функциональному разделу интегральной шкалы существенно улучшились.Так, разница у пациентов в подгруппе К4 с подгруппой О4 составила всего0,2 балла, однако при других типах различия сохранились. Так, средниепоказатели в подгруппах О2 и К2 отличались на 10,7 балла (в 2,6 раза), а вподгруппах О1 и К1 – на 9,3 балла (в 3,1 раза) в пользу основной группы.Таким образом, в целом по контрольной группе общая средняя сумма балловк данному моменту была выше на 2,9 балла (в 1,5 раза) (p < 0,01) (рис.8).Контрольная группа к моменту начала нашего леченияКонтрольная группа за весь период лечения30Основная группа через 1 год после проведенного комплексного лечения25,725201510517,316,313,812,49,78,14,56,66,9 5,98,76,3 6,15,80Суставной тип ССФТСпинальный тип ССФТКрестцово-подвздошныйтип ССФТСмешанный тип ССФТВсего в группенаблюденияРисунок 8 – Средние значения общей суммы балловпо клинико-функциональному разделу интегральной шкалы.27Качество жизни и эффективность проведенного лечения оценивалипо шкале EQ-5D, заполняя соответствующую анкету и производя потомрасчет EQ-5D-индексов по специальной таблице.

Разница индексов междуначалом и завершением лечения (Δ EQ-5D-индексов) позволяла оценитьдостигнутый эффект. Показатель ниже 0,1 балла считали отсутствиемэффекта, от 0,1 до 0,24 балла – слабым эффектом, от 0,25 до 0,31 –удовлетворительным и больше 0,31 – выраженным.У всех пациентов основной группы – как в целом по всей группе, так ипо отдельным типам ССФТ, средние показатели Δ EQ-5D-индексовварьировали от 0,35 (подгруппа О3) до 0,57 (подгруппа О4), располагаясь воценочном диапазоне «выраженный эффект».Для всей контрольной группы в целом после первого этапа лечения общеесреднее значение Δ EQ-5D-индексов составило 0,21, что соответствует оценкедостигнутого эффекта лечения как «слабый».

Наименьшее среднее значениеэтого показателя отмечено в подгруппах К1 и К4 (простой суставной и сложныйтипы ССФТ) – 0,15 против аналогичных показателей в подгруппах О1 (Δ EQ5D-индексов = 0,42, отличие в 2,8 раза) и О4 (Δ EQ-5D-индексов = 0,57, отличиев 3,8 раза); наибольший – в подгруппе К2 – единственной, где Δ EQ-5Dиндексов переместилась в диапазон оценки «удовлетворительный эффект»,составив 0,27 и уступив такому же показателю в подгруппе О2 только 0,16балла (в 1,6 раза).После проведения пациентам контрольной группы завершающего этапалечения в соответствии с нашими алгоритмами средние значения Δ EQ-5Dиндексов существенно выросли.

В подгруппах К2, К3 и К4 они перешли вдиапазон «выраженный эффект» и практически сравнялись с аналогичнымипоказателями в подгруппах О2, О3 и О4 – разница составила от 0,2 до 0,3балла. И только в подгруппе К1 среднее значение Δ EQ-5D-индексов былорасценено как «умеренный» эффект, уступив показателю подгруппы О1 0,15балла (в 1,6 раза) (р < 0,01) (рис.9).28Контрольная группа к моменту начала нашего леченияКонтрольная группа за весь период леченияОсновная группа через 1 год после проведенного комплексного лечения0,60,540,50,42 0,430,420,430,40,320,270,30,570,370,350,270,210,20,20,150,150,10Суставной тип ССФТСпинальный тип ССФТ Крестцово-подвздошный Смешанный тип ССФТтип ССФТВсего в группенаблюденияРисунок 9 – Средние значения Δ EQ-5D-индексов.Клинические примеры.Пациентка З., 64 лет.

Сумма баллов клинико-функционального раздела– 30, радиологического раздела – 29, всего – 59. Общая сумма баллов попозвоночному компоненту СФТ – 29, что составляет 49 % от общей суммы;по крестцово-подвздошным суставам – 20, по тазобедренным – 10. Такимобразом, сумма баллов по позвоночному компоненту превысила сумму подругим локализациям соответственно на 15 и 32 %, что позволяет отнестиданный случай к простому спинальному типу ССФТ.В рамках проводимого в соответствии с лечебным алгоритмомкомплексногооперация–лечениявыполненагемиляминэктомия,декомпрессивно-стабилизирующаяфораминотомия,транспедикулярнаяфиксация.