Автореферат (Синдром структурно-функциональной триады при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника)

На правах рукописиЧерепанов Вадим ГеннадьевичСИНДРОМСТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТРИАДЫПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛАПОЗВОНОЧНИКА14.01.15. – Травматология и ортопедия.АВТОРЕФЕРАТДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква, 2019 г.2Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинскийуниверситетимениИ.М.СеченоваМинздраваРоссии(Сеченовский Университет)Научный консультант:доктор медицинских наук, профессорКавалерский Геннадий МихайловичОфициальные оппоненты:Абакиров Медетбек Джумабекович – доктор медицинских наук, ФГАОУ ВОРоссийский университет дружбы народов, кафедра травматологии и ортопедии,профессор кафедрыБут–Гусаим Александр Борисович – доктор медицинских наук, ФГБОУ ВОРоссийский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии, профессор кафедрыБрижань Леонид Карлович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ«Главный клинический госпиталь им.

академика Н.Н. Бурденко» МинобороныРоссии, главный травматолог; Центр травматологии и ортопедии, начальникЦентраВедущая организация: ФГБОУ ВО Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России.Защита диссертации состоится "__"______ 2019 года в "___" часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.11 в ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М.Сеченова (СеченовскийУниверситет) (119991, Москва, Трубецкая ул., д.8 стр.2).С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М.Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г.

Москва, Зубовскийбульвар, д.37/1 и на сайте организации (www.sechenov.ru)Автореферат разослан « ____» ____________ 2019 г.Ученый секретарь диссертационного Совета,доктор медицинских наук, профессорТельпухов Владимир Иванович3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальностьПроблема боли и дисфункции занимает одно из центральных мест всовременной медицине. Болевой синдром в ряде случаев влечет за собойограничениефункцииипоследующиевторичныеморфологическиеизменения. Однако возможны и другие сценарии, когда первично страдаетфункция, а болевой синдром является вторичным. Тесная взаимосвязь ивзаимноевлияниеболиидисфункцииобусловливаютклиническиепроявления патологии опорно-двигательной системы, определяя течениезаболевания и снижение качества жизни вплоть до инвалидизации(А.Н.Хвисюк, 2002; В.М.

Вакуленко, 2008; Л.Ю.Слиняков, 2013).По статистике Всемирной организации здравоохранения, болевымивертеброгенными синдромами страдают от 40 до 80 % взрослого населения,причем значительная часть этих случаев приходится на возраст наиболееактивной трудовой деятельности – 25-55 лет. Не менее распространеннойпатологией опорно-двигательной системы является и остеоартроз суставовконечностей, где коксартрозу принадлежит одно из ведущих мест как почастоте выявления, так и по тяжести клинических проявлений, нередко (до 3740%случаев)приводящихкинвалидизации(Р.М.Тихилов,2008;В.А.Епифанов, 2008; Л.Ю.Слиняков, 2013; В.В.Хоминец, 2014; J.C.Hill, 2011;D.G.Hoy, 2012).Однако до сих пор проблема эффективного лечения пациентов сболевыми синдромами и дисфункцией, связанными с патологией поясничнокрестцового отдела позвоночника и тазобедренных суставов, остается нерешенной, что в значительной степени связано с противоречивымивзглядами на этиопатогенез этих патологических состояний.

Ведущая роль влечениипринадлежитхирургическимметодам–декомпрессивно-стабилизирующим операциям на позвоночнике и эндопротезированиюсуставов, однако и после операции не всегда удается достичь желаемогорезультата, когда боль и дисфункция продолжают беспокоить пациентов4(Р.М.Тихилов, 2008; А.О. Денисов, 2010; С.К.Макиров, 2015; П.И.Петров,2018; А.Л.Кудяшев, 2018; P.C. Liliang, 2011; K.Amirdelfan, 2017).Все чаще высказывается мнение о необходимости рассматриватьпояснично-крестцовый отдел позвоночника, таз и тазобедренные суставы какединый биомеханический комплекс, все компоненты которого существенновлияют друг на друга.

По мнению ряда авторов, неудовлетворительныерезультатыоперациимогутбытьсвязаныспослеоперационнымиманифестациями не диагностированной ранее патологии смежных анатомофункциональных областей (А.О.Денисов, 2012; А.Д.Ченский, 2016; П.И.Петров,2018; H.Yoshimoto, 2005).Сохраняющаясяразобщенностьтакихузкоспециализированныхнаправлений, как вертебрология, артрология, мануальная медицина до сих порне позволили сформировать единый комплексный подход к лечению патологии,которую называли «синдром функциональной триады», имея в виду тесновзаимосвязанный комплекс «тазобедренные суставы – таз – поясничнокрестцовые суставы – поясничный отдел позвоночника».

Этим терминомобозначали влияющие друг на друга функциональные нарушения, но неанатомо-морфологи-ческиеизменения,всегдасопровождающие,авбольшинстве случаев – и являющиеся первопричиной дисфункции. В научнойлитературе популярен также термин «hip-spine синдром» (в русскоязычномварианте – коксовертебральный синдром), подчеркивающий взаимосвязьтазобедренныхсуставовипозвоночника,(Г.М.Кавалерский,2014;А.Л.Кудяшев, 2017, 2018; T.Morimoto, 2017).В то же время, ни сам термин, ни вкладываемый в него смысл неакцентируют внимание на ключевое биомеханическое звено в комплексе«тазовый пояс с тазобедренными суставами – позвоночник», которым являютсякрестцово-подвздошные суставы.

Этому локусу уделяется явно недостаточноевнимание, не соответствующее его центральному связующему значению(А.Д.Ченский, 1999, 2016; В.В.Лаврухин, 2009; S.P.Madani, 2013; S.Matsumoto,2012).5Таким образом, в настоящее время нет единого понимания взаимосвязейв данной сложной биомеханической системе, что приводит к отсутствиючетких определений, появлению разноречивых патогенетических сценариев иклассификаций, и не позволяет создать эффективный комплексный подход кдиагностике и лечению.Назрела необходимость систематизировать разрозненные сообщения овзаимосвязикрестцовойсмежныхзоныианатомо-функциональныхтазовогопояса,областейдополнитьихпояснично-собственнымиисследованиями, внести в термин «синдром функциональной триады»указание на наличие морфологических изменений, уточнить роль крестцовоподвздошных суставов и создать на этой основе систему диагностики илечения данной патологии. Это поможет решить одну из наиболееактуальных научных и практических проблем современной травматологии иортопедии – проблему эффективного лечения дегенеративно-дистрофическихзаболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренныхсуставов.Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов ссиндромомструктурно-функциональнойтриадыпридегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника за счетсоздания системы лечебно-диагностических мероприятий, основанной напринципе доминирующей локализации.Задачи:1.

Выявить и описать взаимосвязь клинических проявлений структурнофункциональных нарушений поясничного отдела позвоночника и тазовогопояса, обосновав термин «синдром структурно-функциональный триады»(ССФТ).2. Создать на основе известных и предложенных оригинальных диагностическихприемов алгоритм, позволяющий определить ведущую патологию при ССФТ.3. Разработать клинико-радиологическую диагностическую шкалу, рабочуюклассификацию и алгоритм формулирования диагноза при ССФТ.64. Провести анализ результатов лечения пациентов с дегенеративнодистрофическимизаболеваниямипозвоночникаикоксартрозом,проведенного без учета наличия ССФТ.5.

Определить ключевое звено в биомеханической системе структурнофункциональной триады и разработать алгоритм, определяющий стратегию итактику лечения на основе принципа «доминирующей локализации».6. Усовершенствовать технику и уточнить оптимальные сроки лечебныхманипуляций и оперативных вмешательств при поэтапном комплексномлечении пациентов с ССФТ.7.

Провести анализ результатов, полученных при применении предложеннойсистемы лечения, и сформулировать рекомендации для практическогоздравоохранения.Научная новизна1. Впервыенарушенийдоказанапоясничногоопределениемведущейвзаимосвязьотделаролиструктурно-функциональныхпозвоночникаитазовогокрестцово-подвздошныхпоясасуставовскаксвязующего центрального звена этого опорно-двигательного комплекса.2.

Впервыепридегенеративно-дистрофическихзаболеванияхпоясничного отдела позвоночника введен термин и исследован феномен«синдрома структурно-функциональной триады» (ССФТ), на базе чегосформулирован новый подход к лечению пациентов, основанный на системекомплексной диагностики и определении рациональной тактики с учетомпринципа «доминирующей локализации».3. Впервые создана единая интегральная шкала оценки состояниякомплекса«пояснично-крестцовыйотделпозвоночника–крестцово-подвздошные суставы – тазовый пояс», позволяющая судить о степенивовлеченности каждого из его компонентов в патологический процесс ивыраженности ССФТ в целом.74.

Впервые предложена оригинальная методика функциональной МСКТпозвоночника, позволяющая выявить смещения в межпозвонковых икрестцово-подвздошных суставах и дать им количественную оценку.5. Впервые для определения взаимосвязей элементов СФТ примененаметодика топографии, позволяющая на базе МСКТ визуализировать веськомплекс нарушений при ССФТ.6. Впервыесозданарабочаяклассификация,позволяющаяформулировать диагноз, отражающий доминирующее поражение при ССФТ,и способствующий выбору оптимальной лечебной тактики.Практическая значимость1. Введение в клиническую практику комплексного подхода кдиагностике и лечению пациентов с патологией пояснично-крестцовогоотдела позвоночника, основанного на изучении «синдрома структурнофункциональной триады», позволило оптимизировать лечебную тактику иобъяснить причины предыдущих неудач.2.