Автореферат (Синдром структурно-функциональной триады при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника), страница 3

Выявление и оценку этих признаков в соответствии сих степенью влияния на тяжесть патологического процесса проводили наоснове выполненного рентгенологического исследования и МРТ поясничнокрестцового отдела позвоночника. Таким образом, максимальная (наиболеенеблагоприятная) сумма баллов могла составить, как и в клиникофункциональном разделе, по каждому локусу 15 баллов, а по всемурадиологическому разделу интегральной шкалы – 45 баллов (табл.2).Таблица 2 – Интегральная шкала оценки – радиологические признаки.ПозвоночникКПСпризнакБаллыпризнакСубхондральныйСубхондральный0-1склерозсклерозОстеофитыТазобедренные суставыБаллыпризнакБаллыСубхондральный0-10-1склероз0-2Остеофиты0-2 ОстеофитыСнижениемежтеловогопространства0-2Асимметриякрыльевподвздошных иветвей лонныхкостей0-2Нестабильность0-4Парциальный блок0-4 Варус/вальгус0-40-6ИлеосакральныйсдвигАсептический0-6 некроз головкибедра0-6СтенозСужениесуставной щели0-20-214Далее по каждому локусу в отдельности (позвоночник – КПС –тазобедренные суставы) суммировали баллы клинико-функционального ирадиологического разделов и определяли их долю в процентах относительнообщей суммы баллов, набранных по всей интегральной шкале.Рабочая классификация ССФТ.Наосноведанныхинтегральнойшкалынамиразработанаклассификация ССФТ, различающая 4 типа.Случаи, когда сумма баллов по одному из локусов превышала каждыйиз остальных более, чем на 10 %, относили к простому типу ССФТ, гдевыделяли, в зависимости от доминирующего поражения, простой суставнойтип (с доминированием патологии тазобедренных суставов), простойспинальный тип (с доминированием патологии поясничного отделапозвоночника) и простой крестцово-подвздошный тип (с доминированиемпатологии КПС).

В тех случаях, когда доминирование поражения одного изэлементов СФТ не было столь очевидным, и его доля в общей сумме балловотличалась менее, чем на 10 %, тип ССФТ считали сложным, илисмешанным.Установлено, что при ССФТ поражаются все три компонента СФТ: дажепри значительном доминировании одного локуса сумма баллов по другимэлементам не опускалась ниже 12 баллов, а доля в общей сумме баллов поинтегральной шкале – ниже 16,6 %. Это подтверждает правомочностьподхода к исследуемой патологии как к единому синдромокомплексу свыраженным взаимным влиянием элементов СФТ друг на друга (рис.1).15Смешанный тип ССФТ35,9Крестцово-подвздошный типССФТ26,832,137,346,321,6позвоночникКПССпинальный тип ССФТ51,416,632ТазобедренныесуставыСуставной тип ССФТ21,10%26,252,650%100%Рисунок 1– Соотношение поражений элементов СФТ у одного пациента наосновании средних значений оценок по интегральной шкале в относительномвыражении (проценты)Для инструментального обследования пациентов с вертеброгеннымиболями в поясничной области мы применили методику функциональноймультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) (патент №2672931 от 21.11.2018 г), предложив оригинальное рентгеннегативноеприспособление для укладки пациента.

Это исследование позволяет оценитьне только структурные изменения позвоночника, но и определитьфункциональную составляющую в возникновении латерального стенозапозвоночного канала (рис.2).А16БГВДРисунок 2 – Функциональные МСКТ: Функциональный блок L3-L4, L4-L5на фМСКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника в положении наспине (А) и на боку (Б).Нестабильность позвоночно-двигательных сегментов II ст. на уровне L3-L4,L4-L5 (В). Асимметрия таза (Г). Ротация остистого отростка L3 (Д).При обследовании пациентов с патологией тазобедренных суставовприменили также оригинальную методику топографии (патент № 265105617от 18 апреля 2018 г).

Это исследование позволяет визуализировать веськомплекс СФТ одновременно, а дополнительное выполнение топограмм свертикальной нагрузкой (исследование проводили лежа с применениемспециального приспособления) – определить степень патологическойподвижности и асимметрию в позвоночных сегментах, КПС, а такжевизуализировать феномен нутации и контрнутации (рис.3).Рисунок 3 – Топограммы с нагрузкой и без нагрузки:уменьшение асимметрии крыльев подвздошных и ветвей лонных костей.Диагностический алгоритм.С целью получить всю необходимую информацию, но при этомизбежать избыточных, порой достаточно дорогостоящих, обследований, мыразработалидиагностическийалгоритм.Обязательнымкомпонентомбазового обследования помимо сбора анамнеза и оценки интенсивности болибылоопределение15тестовыхпризнаков,входящихвклинико-функциональный раздел интегральной шкалы, а также радиологическиеисследования (рентгенография и МРТ пояснично-крестцового отделапозвоночника, обзорная рентгенография таза с захватом тазобедренныхсуставов).

На данной основе устанавливали тип ССФТ и в соответствии сэтим назначали дополнительное обследование: при суставном типе – МСКТтазобедренных суставов и топографию, при спинальном и крестцовоподвздошном типах – фМСКТ позвоночника и КПС. При сложном18(смешанном) типе дополнительное обследование назначали в зависимости отдоминирующей локализации, определенной в соответствии с суммой балловпо интегральной шкале (рис.4).Боль и дисфункцияв области тазобедренного суставаБоль в пояснично-крестцовойобластиБазовое обследование:1) Сбор анамнеза, жалобы, физикальное обследование (включая 15клинико-функциональных тестов)2) Инструментальное обследование (обзорная рентгенограмма таза сзахватом КПС и тазобедренных суставов, рентгенограмма и МРТпояснично-крестцового отдела позвоночника)Определение типа ССФТ по результатам интегральной шкалыоценкисуставнойКТтазобедренных суставов,топограммаспинальныйКрестцовоподвздошныйСмешанныйДополнительныеисследования в зависимостиот доминирующихлокализаций (на основаниибаллов интегральнойшкалы)Функциональная МСКТпозвоночника и КПСРисунок 4 – Диагностический алгоритм при ССФТ.Лечебный алгоритм.В соответствии с концепцией ССФТ, ключевым звеном в системе СФТсчитали КПС.

Поэтому первым этапом лечения являлась коррекциянарушений именно в этом локусе. В большинстве случаев использовалиприемымануальнойтерапии,причемвслучаяхнестабильностив19поясничном отделе позвоночника применяли прецизионную технику,направленнуюисключительнонаКПС.Важнойсчитализадачумаксимального сокращения времени между выполнением корректирующихманипуляций и операций на элементах СФТ, так как в этих промежуткахвновь начинал формироваться патологический стереотип движений. В связис этим для пациентов с суставным типом ССФТ мы разработали и успешноприменили методику устранения илеосакрального сдвига и блока КПСнепосредственно на операционном столе перед операцией ТЭТС на фонеперидуральной анестезии (рис.5).абвг20дежзРисунок 5 – Этапы манипуляции на КПС (а-г) и взаимоотношениягребней подвздошных костей (д,ж) и ветвей лонных костей (е,з) до и послеманипуляции.В остальных случаях мануальную терапию проводили в виде курсапоследовательных манипуляций по традиционным методикам.

В особотяжелых случаях при крестцово-подвздошном типе ССФТ у 19 пациентовпровели радиочастотную денервацию КПС.После коррекции нарушений в КПС дальнейшая тактика зависела оттипа ССФТ (рис.6).21Суставной типССФТСпинальныйтип ССФТУстранениеблоков КПС входе операцииТЭТС вкачествепервого этапаПеред операциейна позвоночнике– курспрецизионноймануальнойтерапии на КПСКонсервативноелечениепозвоночника иКПС в раннемпериодереабилитацииКонсервативноелечение КПС икоксартроза враннем периодереабилитацииКрестцовоподвздошный типССФТСложный(сочетанный)тип ССФТКурспрецизионноймануальнойтерапии наКПСКонсервативноелечение, включая: мануальнуютерапию на КПСи позвоночник; радиочастотнуюденервацию КПС; консервативнуютерапиюкоксартроза.Операция напозвоночникеТЭТС через 11,5 мес.Контроль через 6 мес.Лечение эффективноЛечениенеэффективноДополнительное обследованиеРисунок 6 – Лечебный алгоритм при ССФТ.При суставном типе ССФТ в процессе подготовки к операции ТЭТСпроводили консервативное лечение патологии позвоночника, после чеговыполняли операцию ТЭТС на одном или, при наличии показаний, на двухсуставах с интервалом между этими операциями от 2 до 3 мес.При спинальном типе ССФТ выполняли декомпрессивно-стабилизирующуюоперацию на поясничном отделе позвоночника, после чего в ходе22реабилитационного периода проводили консервативное лечение по поводукоксартроза.Прикрестцово-подвздошномтипеССФТлечениепроводиликонсервативными методами практически одновременно по всем элементамСФТ, причем основой этого курса, как сказано выше, являлась коррекциянарушений в КПС.Присложном(смешанном)типеССФТсчиталипоказаннымиоперативные вмешательства, как на позвоночнике, так и на тазобедренныхсуставах.