Диссертация (Микроволновая абляция в хирургическом лечении больных гемангиомами печени), страница 12

Данный процент ниже, чем усовременных неинвазивных методов исследования. В связи с рискомразвития фатальных осложнений мы считаем, что прибегнуть к даннойманипуляции можно, только если остаются сомнения в диагнозе (подозрениена злокачественную опухоль) после выполнения всех неинвазивных методовисследования.Высокая информативность МСКТ с внутривенным контрастированиемпозволила нам практически полностью отказаться от пункционной биопсии иангиографии. Мы считаем, что в обязательном порядке для диагностикигемангиом печени из лучевых методов необходимо УЗИ и МСКТ брюшнойполости.Этиметодыобладаютразнойчувствительностьюиспецифичностью, что требует их последовательного применения.

Несмотряна высокую чувствительность этих методов, специфичность ультразвуковогоисследованиянизка.Последовательноеприменениекомплексадиагностических мероприятий, включающие УЗИ и МСКТ, позволяетустановить правильный диагноз с достоверностью до 98,2%.Подводя итоги, можно сказать, что диагностика гемангиом печениимеет все-таки некоторые сложности. Для обнаружения гемангиом печенинеобходимо соблюдать следующий диагностический алгоритм:1. Выяснение жалоб, подробный сбор анамнеза с выявлениемхарактерных симптомов для образований печени (боль в правомподреберье,усиливающаясяпослеплотногоприемапищи,диспепсические явления).752.

Осмотр, пальпация, аускультация. Стоит обратить внимание наасимметрию передней брюшной стенки, пальпируется ли опухоль,имеется ли систолический шум над образованием, что являетсяпризнаком артерио-венозных шунтов при больших гемангиомах.3. Оценка клинических анализов. Возможно повышение АСТ, АЛТ,ЩФ, уровня глобулинов крови, гиперфибриногенемия.4. Результат УЗИ. Этот метод является скриниговым. Характернакартина гиперэхогенного очагового образования овальной формы сровными контурами.5. Ангиография. В настоящее время все задачи ангиографии решаетМСКТ.Применяетсяпереднепосредственнойэмболизациейопухоли. Визуализируются патологические расширенные сосуды,усиление кровотока в зоне опухоли, наличие артериовенозногошунта, смещение типичного хода печеночных сосудов.6.

Анализ МСКТ: картина очага пониженной плотности с четкимиконтурами, в центре сосудистого узла наличие «гиалиновой щели» участокнизкойконтрастированииплотности.отмечаетсяПриболюсномпериферическоевнутривенномусилениеспоследующим поздним контрастированием в центре опухоли вартериальную фазу (от периферии к центру).7. МРТ можно использовать как альтернативу МСКТ. Анализируетсярезультат в двух режимах. Т1 – гипоинтенсивный очаг, Т2 –гиперинтенсивный очаг.

Контрастное усиление метода позволяетвыявить узловое усиление по периферии образования. Самконтрастный препарат долго сохраняется в гемангиоме, отсутствуетэффект вымывания. В течение 10 минут наступает полноеконтрастирование опухоли. Сам метод МРТ является дорогим, ноболее информативным, поэтому его оправдано выполнять приостающихся сомнениях в диагнозе после МСКТ.768. Пункционнаябиопсияспоследующимгистологическимисследованием.

Данная манипуляция применима только принеоднозначных данных лучевых методов при необходимостидифференциальной диагностики.3.2 Хирургическое лечение больных гемангиомами печени.Всего в исследование было включено 140 пациентов, которые былиразделены на три группы.Критерием включения в первую группу (динамического наблюдения,n=64) были пациенты, у которых диагностирована гемангиома печени малыхразмеров (до 5 см). Срок наблюдения составил 3 года.

Изначально эту группусоставили 89 пациентов. За 3 года 25 из 89 перешли в группумалоинвазивных вмешательств и были подвержены термической деструкцииопухоли, так как в ходе динамического наблюдения отмечен стойкийпрогрессирующий рост гемангиомы, а диаметр опухоли достиг 5 см.Остальные 64 больных находились на динамическом наблюдении и неподверглись хирургическому вмешательству из-за малых размеров опухолибез тенденции к росту и отсутствием клинической симптоматики.При этом у 26 из 89 роста не выявлено за все время динамическогонаблюдения, у 21 пациента опухоль увеличилась на 0,3-0,8 см и затемостановилась в росте. Еще у 42 опухоль выросла на 1,1-1,7 см за первый год.За второй у 19 из 42 опухоль продолжала расти на 1,2-1,6 см приблизилась к5 см диаметру.

Из оставшихся 23 только у 6 за третий год наблюдениявыявлен прогрессирующий рост опухоли на 1-1,5см, у остальных 17 ростлибо прекратился, либо был незначительным. То есть 17,86% гемангиом,которыенеуклоннопродолжалирасти,приблизилиськграницамвозможностей малоинвазивной деструкции.Во вторую группу (резекционную, n=32) входили пациенты склиническими проявлениями заболевания, стойкой тенденцией к росту77опухоли, наличием выраженной экстрапаренхиматозной части, изменениямисо стороны соседних органов или же остающимися сомнениями вдоброкачественностиопухолипослепроведенногокомплексногообследования.

Размер опухолей был больше 5 см. Стоит отметить, чтопациенты этой группы пришли на консультацию уже с имеющимисябольшими или гигантскими размерами опухолей. Подчеркнем, что из 32пациентов, которым мы были вынуждены сделать резекцию печени, у 8длительность анамнеза по предоставленной документации составила всреднем 12 лет, при этом диаметр опухоли на момент выявления был менее 5см.

Этот факт лишний раз подтверждает способность доброкачественныхсосудистых опухолей к прогрессирующему росту. За последние 3 годадинамического наблюдения отмечен продолжающийся рост опухолей вразмерах. За первый год опухоли увеличились на 1,1-1,6 см, за второй на 1,31,8 см, а за третий на 0,7-1,9 см.

Рост опухолей привел к появлениюсимптомов заболевания или выраженной экстрапаренхиматозной частисосудистого очага. Остальные 24 впервые обратились и узнали о наличиигемангиомы печени у нас в клинике.Анализ результатов нашего наблюдения позволил нам считатьпрогрессирующим ростом увеличение опухоли более 1 см в год, чтосовпадает с мнением других авторов [15, 27, 40, 43, 76, 114, 179, 181].В третью группу (малоинвазивных вмешательств, n=44) входилипациенты,которымвыполненачрескожнаямикроволноваяабляция,чрескожная алкоголизация и селективная эмболизация питающих сосудовопухоли. Склеротерапия и эмболизация входили в ретроспективноеисследование. Селективная эмболизация выполнена больным с гигантскимисосудистыми опухолями, отказавшиеся от хирургического лечения путемрезекции органа или имевшими сопутствующие заболевания, которыепредставляли высокий анестезиологический риск осложнений.

Критериямивключения больных для алкоголизации гемангиом были точно такими же,78как и для больных, подверженных чрескожному термическому воздействиюпод контролем УЗИ, но до появления микроволнового аблятора. У 8пациентов, подвергнутых алколизации, также выявлен прогрессирующийрост опухоли за время динамического наблюдения более чем на 1 см в год.Перед тем как начать применение чрескожной микроволновой абляциигемангиом печени под контролем УЗИ, данная техника была отработана наоткрытых операциях по поводу больших и гигантских кавернозныхгемангиомахпечени.Данноеисследованиепоказало,чтозонатермодеструкции при различных режимах использования этого методасоставляет от 3,5 до 5-6 см в диаметре. После проведения сеансамикроволной абляции выполняли радикальное удаление опухоли путемрезекции печени. Это позволило установить зону максимально возможнойдеструкции опухоли при микроволновой абляции и определить показания кприменению чрескожныхминиинвазивных хирургических вмешательствпод контролем УЗИ, а именно гемангиомы с тенденцией к росту, размеркоторых не превышает 5 см.3.2.1 Динамическое наблюдениеПоднаблюдениембезлечениянаходилось64пациентасгемангиоматозом печени.

В этой группе больных не было показаний кхирургическому лечению из-за малых размеров опухолей, отсутствияпрогрессирующегоростаибессимптомноготеченияболезни.Цельнаблюдения за этими пациентами заключалась в контроле роста опухолевогоузла с интервалом в 6 месяцев в течение первого года, затем 1 раз в год.Приобращенииу5пациентовприсутствовалисимптомыдиспептического характера (боль и тяжесть в правом подреберье иэпигастральной области, тошнота, горечь и сухость во рту).