Диссертация (Микроволновая абляция в хирургическом лечении больных гемангиомами печени), страница 13

Больпреимущественно была тупой, ноющей и редко носила приступообразныйхарактер, нередко усиливалась после плотного приема пищи. У 4 из 5больных выявлены сопутствующие заболевания, которые могли быть79причинойданнойсимптоматики.Сопутствующиезаболеваниябылипредставлены желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка идвенадцатиперстнойкишки,хроническимпанкреатитом,хроническимколитом. У пациентов, у которых отсутствовали симптомы, подобныесопутствующие заболевания встречались реже, то есть гемангиомы до 5 смобычно не имеют клинических проявлений и осложнений.

Диспепсическиерасстройства заставляют искать другие причины патологических измененийгепатопанкреатобилиарной зоны и верхних отделов желудочно-кишечноготракта.3.2.2. Резекции печени при гемангиомах.Особенности резекции печени при больших гемангиомах связаны синдивидуальной вариабельностью сосудисто-секреторной архитектоникивследствие ее изменения из-за характера и локализации очаговогообразования и связанных с ними проблемами гемостаза.Оперативному лечению путем чревосечения подвергнуты 32 больных.Основными показаниями к резекции (энуклеации) печени при гемангиомеявлялись:1. Клиническиепроявлениязаболевания(чащевсегочувстводискомфорта, боль или тяжесть в правом подреберье или эпигастрии),непосредственно связанных с большими размерами опухоли.2.

Стойкая тенденция к росту опухоли3. Наличие экстрапаренхиматозной части, когда опухоль больше чем наполовину выступает за пределы печени (даже при ее размерах 5 и болеесм), создающей угрозу спонтанного разрыва.4. Изменения со стороны соседних органов, такие как сдавление самойопухоль полых органов, приводящее к нарушению пассажа по ним.5. Остающиесясомнениявдоброкачественностиопухолипослепроведенного комплексного обследования, особенно у оперированных80ранее пациентов по поводу злокачественных заболеваний другихорганов.Наличие двух или трех из перечисленных показаний служилооснованием для оперативного лечения.Хирургическое вмешательство осуществляли по всем общепризнаннымправилам.

Особенности вмешательства в первую очередь были связаны суменьшением вероятности массивной кровопотери из-за сосудистогохарактера опухоли.В нашей практике отдавали предпочтение анатомическим резекциям,при которых выполняли полное удаление одного или нескольких сегментов(табл. 4). Для диссекции печеночной ткани применяли следующие приемы:после интраоперационного УЗИ электроножом намечали линию резекции,постепенно разделяя паренхиму биполярной коагуляцией или гармоническимскальпелем, выделяли сосуды и трубчатые структуры, которые перевязывалиили клипировали. В ходе операции с целью обнаружения дополнительныхвнутрипеченочныхультразвуковоегемангиомисследование,использоваликотороепозволялоинтраоперационноеуточнитьразмеры,локализацию опухоли, выявить дополнительные очаги, не обнаруженные дооперации, определить взаимоотношение образования с крупными сосудами ижелчнымипротокамииокончательнорешитьвопрособобъемеоперативного вмешательства.

Окончательный гемостаз осуществляли аргонплазменной коагуляцией, прошиванием сосудов, редко применяли Побразные гемостатические швы. При обнаружении билиарных свищей,последние ушивали нитью пролен 5-0.В случае краевого расположения опухоли при небольших размерах илинаоборот при гигантских размерах, но с преимущественным внеорганнымрасположением, выполняли атипичную резекцию печени. При локализациигемангиом в области ложа желчного пузыря с распространением на 4 и 581сегментыоргана,атакжеприналичиепризнаковхроническогокалькулезного холецистита, выполняли дополнительно холецистэктомию.В 9 случаях удаление опухоли производили путем энуклеации,клипируя или перевязывая сосудисто-секреторные структуры в полостисечения.

Всегда применяли метод Прингла, что приводило к спадениюгемангиомывследствиеуменьшениякровенаполнения.Иногдаиспользование этого приема приводило к появлению «линии» междуопухолью и капсулой печени, что облегчало определение плоскостиразделения тканей.Таблица 4Количественное сравнение объема выполненных хирургическихвмешательств.Объем операцииПравосторонняяКоличество пациентов%26,2526,25Трисегментэктомия412,5Бисегментэктомия1031,25Сегментэктомия39,375резекция 26,25гемигепатэктомияЛевосторонняягемигепатэктомияАтипичнаяпечениЭнуклеация опухоли928,125Всего32100Экстренных вмешательств, связанных с ятрогенным или спонтаннымразрывом гемангиом, не наблюдали. Летальных исходов после оперативныхвмешательств не было.823.2.2.1.

Патоморфологическая характеристика удаленных материалов.Во всех случаях произведено радикальное удаление опухоли. Приизучении удаленных материалов макроскопически гемангиома бугристая,темно-красного цвета, мягкая на ощупь, при надавливании легко спадается,на разрезе имеет вид мелкоячеистой губки, при сжатии легко выступаеткровь. Также на разрезе характерно наличие гиалиноза в центре опухоли –участков белесого цвета неправильной формы (Рис. 16 и 17).Микроскопическигемангиомыпредставлялисобоймножествакавернозных сосудистых каналов разных размеров и формы. Стенки каналоввыстланыНаблюдалиединичнымслоемявленияфиброзныхуплощенныхстромальныхэндотелиальныхперегородок,клеток.склероза,гиалиноза, и тромбоза полостейРис. 16.

Кавернозная гемангиома правой доли.83Рис. 17. Кавернозная гемангиома печени. На разрезе видны участкигиалиноза (указаны стрелками).3.2.3. Малоинвазивные вмешательства3.2.3.1. Алкоголизация гемангиом печениАлкоголизация гемангиом печени выполнена 8 пациентам. В качествесклерозанта использовали 96% этиловый спирт. Его химические свойстваприводяткразрушениюэндотелиясосудистыхлакунгемангиомы,денатурации белков плазмы и свертыванию крови в месте введения споследующим образованием тромба.

Помимо этого, после введения этанола всосудистую опухоль возникает спазм приводящих и отводящих сосудов.Вследствие этого замедляется линейная и объемная скорость кровотока вгемангиоме, что приводит к стазу крови, тем самым увеличивается времявоздействияэтаноланаэндотелиальнуювыстилкуобразованияиуменьшается выведение спирта в общий кровоток. 96% этанол вводили в84небольшом количестве, в который предварительно добавляли контрастныйпрепарат в соотношении 1:20. Количество этилового спирта выбиралось израсчета 50-60% объема опухоли.

При многократном применении этогометода промежуток времени между манипуляциями колебался от 7 суток до18 месяцев (в среднем 6,3 месяца).Все манипуляции проходили под контролем УЗИ. Для пункции ивведения склерозанта использовали иглы типа «Chiba» диаметром от 0,6 до0,8мм. Траектория иглы проходила через всю толщу опухоли понаибольшему длиннику к более отдаленному полюсу гемангиомы.

Этонеобходимо для равномерного распределения концентрации спирта; по меревыведения иглы вводили оставшийся склерозант.ПРИВОДИМ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ:Следует сразу отметить, что склерозирование опухоли былопредпринято в период, когда еще не были разработаны другие методымалоинвазивного воздействия на гемангиому.Пациентка М., 46 лет, находилась на базе клиники факультетскойхирургии по поводу гемангиоматоза печени. Больная жалоб не предъявляла.За 4 года до госпитализации на диспансеризации выявлены две гемангиомыпечени во 2 и 5 сегментах печени, размерами 1,3х1,6 см и 2,5х3,6 смсоответственно.

В дальнейшем находилась на динамическом наблюдении.При контрольном обследовании по данным УЗИ и МСКТ с болюснымконтрастированием в2, 3, 5, 7 сегментах печени определялось 4кавернозные гемангиомы. Максимальный размер одной из опухолей составил4,5 см в диаметре в 5 сегменте. Размер остальных колебался от 1,5 до 2 смв диаметре.Пациентка была обеспокоена увеличением количества и ростомопухолей и настаивала на проведение вмешательства, направленного наприостановление их роста.85Решено применить чрескожную пункцию наибольшей гемангиомы свведение в ткань опухоли склерозанта под контролем УЗИ. В качествесклерозирующего вещества использовали смесь 96% этилового спиртаобъемом 10 мл с контрастным препаратом (76% раствором урографина).На пятые сутки после манипуляции по данным МСКТ в опухоли сохранялосьдепо контрастного вещества. Контрольное обследование провели через 6месяцев и 2 года. Через полгода пациентка не предъявляла каких-либо жалоби чувствовала себя удовлетворительно.

На представленных снимкахвизуализировалисьобластифиброзавгемангиоме.Объемопухолиуменьшился в два раза, роста опухоли не отмечено.Следует отметить, что склерозирование гемангиом как один измалоинвазивных методов воздействия на опухоль применялся нами только вконце 90х – начале 2000х годов. Изученная литература и наш небольшойопыт показали, что данная методика, хоть и является достаточно простой, вотдаленном периоде дала неудовлетворительные результаты [49, 63, 78, 87,122, 178]. Из 8-ми пациентов у 2-х достигнут частичный фиброз иприостановка роста опухоли. При этом достоверно связать приостановкуроста опухоли с проведенной алкоголизацией неправомочно.

У остальныхбольных отмечен частичный фиброз гемангиомы с продолжением ее ростапри динамическом наблюдении. В связи с чем в дальнейшем эта методиканами не применялась. Приведенный пример демонстрирует, что в отдельныхнаблюденияхметодикаможетиметьуспех,чтобольшеявляетсяисключением, чем правилом.3.2.3.2. Эмболизация гемангиом печениЭмболизации печеночных артерий подвергнуты 11 пациентов. Изангиографических методов использовали целиакографию и селективнуюартериографиюпечени.Данныеисследованиявыполнялипутемкатетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. Традиционно под86местной анестезией пунктировали правую бедренную артерию иглойСельдингера, через которую проводили проводник в аорту, а иглаизвлекалась. Далее по проводнику устанавливали катетер на уровне XIIгрудного позвонка и проходили в устье чревного ствола.