Диссертация (Микроволновая абляция в хирургическом лечении больных гемангиомами печени), страница 14

Для определениякатетеризированного сосуда использовали около 5 мл контрастногопрепарата. Путем введения 40-50 мл раствора омниопака автоматическимшприцом со скоростью 7-12 мл/с выполняли целиакографию. Целиакографияпозволяла выявить особенности артериального кровоснабжения печени,линейную скорость кровотока, оценить размеры, локализацию и количествоопухолевых узлов, а также величину артериального компонента вкровоснабжении гемангиом, наличие артерио-портального или артериовенозногошунтирования.Дляселективнойартериографиипечениустаналивали катетер в общей печеночной артерии. Для идентификациидополнительного кровоснабжения органа выполняли артериографию верхнейбрыжеечной артерии. Артериографию производили в горизонтальномположении пациента в передне-задней проекции с последующей сериейснимков.

После введения эмболизирующих материалов выполняли ещесерию контрольных снимков, с помощью которых определяли уровеньокклюзии сосуда и степень уменьшения артериального печеночногокровотока.Непосредственнопередначаломэмболизациипроизводилиангиографическое исследование с целью оценки степени артериальногокровоснабжения гемангиом (изначально степень кровоснабжения оценивалис помощью МСКТ). У двух пациентов обнаружены признаки артериовенозного сброса кровотока. Цель этих операций заключалась в сниженииили прекращении артериального кровотока опухолей, уменьшении размеровгемангиом и купировании клинических проявлений болезни.Всем пациентам данную процедуру выполняли из бедренного доступа.В качестве эмболизирующего материала применяли металлические спирали87типа Gianturco, которые вводили в проводник для их выпрямления, затем, дляболее селективной эмболизации, проводник двигали в сторону артерии,питающей опухоль.

В сосуде спираль сворачивалась, тем самым уменьшаяприток крови к гемангиоме. Количество спиралей зависело от диаметрасосуда и степени редукции кровотока. Сами спирали являются классическимэмболизирующим материалом с механическим типом воздействия состенками сосуда для постоянной внутрисосудистой окклюзии крупныхсосудов с памятью формы. Также они обладают свойством изменять своюформу в зависимости от температуры, но не разрушаться под воздействиемнагрузки. После установки спирали происходит турбулентное завихрениекровотока, что приводит к снижению тока крови и тромбообразованию.Помимо этого, данный эмбол является инородным телом, что провоцируетоседание на нем тромбоцитов и формирование нитей фибрина. Однаконедостатком спирали Гиантурко является вероятность миграции ее по сосудупод воздействием кровотока, так как спираль не имеет фиксирующихэлементов, чтобы прочно укрепиться в установленном месте.

Имеются такжеспирали конической формы, которые обеспечивают лучшее перекрытиецентрального кровотока, но последние плохо фиксируются, так какзакрепление в сосуде осуществляется только за счет одного витка в началеспирали.Для суперселективной эмболизации использовали поливинилалкоголь(ПВА). Частицы этого материала не рассасываются и поэтому способнывызывать стойкую окклюзию ветвей определенного калибра.

Частицы имеютразличную форму, а размер их варьирует от 45 до 2800 мкм. Механизмдействияпредставляетповрежденияэндотелиясобойпервичнуюострымикраямиокклюзиюкакконгломератоврезультатчастиц,споследующим тромбозом. Для суперселективной катетеризации печеночнойартерииприменялиськатетерыфирмы«Kifa».Передпроцедуройиспользуемые материалы смешивались с водорастворимым контрастным88веществом.

Далее эта смесь вводилась дробно до визуализации сниженияартериальногокровоснабженияопухолиидлительнойфиксацииконтрастного вещества внутри сосудов гемангиомы.ПРИВОДИМ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ:Больная С., 54 лет поступила в клинику с диагнозом: гемангиомаправой доли печени. При поступлении пациентка жаловалась на болевой идиспепсическийсиндромы.Полноелабораторно-инструментальноеисследование включало ультрасонографию гепатобилиарной системы,мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости изабрюшинного пространства. В 6-7 сегментах печени было обнаруженообъемное образование пониженной плотности 42 ед.

Н. с неровнымичеткими контурами размерами 10х10см. Отмечено характерное накоплениеконтрастного препарата от периферии к центру в артериальную фазу иглыбчатое строение опухоли. Учитывая клинические проявления и ростопухоли, больной была предложена радикальное удаление опухоли, откоторого больная отказалась.Больной была выполнена ангиография сосудов печени. Под местнойанестезией0,25%катетеризациюправойрастворомбедреннойновокаинаартериипроизводилипопункциюСельдингеру,ивведенинтродъюсер 7.0 F.

Артериальный катетер «крючок» 6.0 F установлен вчревном стволе. Выполнена целиакография с введением 40 мл омниопака 300со скоростью 6 мл/с. Целиакография позволила выявить особенностиартериального кровоснабжения печени и гемангиомы, дополнительныеисточники артериального кровоснабжения печени, линейную скоростькровотока, оценить размеры, локализацию опухолевого узла и величинуартериального компонента в кровоснабжении гемангиомы.Далее катетербыл продвинут в ствол общей, собственной и долевой печеночных артерий.Выполнена субтракционная ангиография сосудов печени. При этом в89бассейнах 6 и 7 сегментах печени в поздней артериальной, паренхиматознойивенознойфазахобнаружилисьучасткипатологическойгиперваскуляризации до 10 см в диаметре за счет гемангиомы.С учетом доброкачественного характера заболевания выполненасуперселективная эмболизация артерий, питающих сосудистую опухоль, свыключением минимального объема здоровой паренхимы.

Для этогопроведена катетеризация и эмболизационная окклюзия артерий 6-7сегментовмикрокатетером.Вкачествеэмболизирущегоагентаиспользовали 4 прямые 1,6 мм в диаметре металлические спирали“Gianturco”.На серии контрольных артериограмм имеется окклюзия питающейартерии.Контрастированияобъемногообразованияневыявлено.Достигнут удовлетворительный эффект от артериальной эмболизациипечени. Реакций и осложнений на введение контрастного вещества ненаблюдалось.

В первые сутки после манипуляции больной был назначенстрогий постельный режим. Специфической медикаментозной терапии непроводилось. Со вторых суток пациентку перевели на общий больничныйрежим. На 5-е сутки после вмешательства больную выписали вудовлетворительномсостоянииподнаблюдениехирургапоместужительства.Через 4 месяца пациентка вновь обратилась в клинику с аналогичнымижалобами.

При контрольной МСКТ с внутривенным контрастированиемотмечена реканализация питающей артерии 6 сегмента печени идополнительный источник кровоснабжения из 5 сегмента печени.Надо отметить, что эмболизацию гемангиом как альтернативныйхирургическому лечению в клинике начали применять с середины 90-хгодов. Внедрению методики способствовали и многочисленные публикациив медицинской печати с хорошим непосредственным результатом [37, 40, 82,86, 109, 171, 184]. Дальнейший опыт показал, что метод имеет ограниченное90применение, часто приводит к реканализации питающей ножки сосуда инеобходимости повторной операции.

При этом существенное уменьшениеразмеров опухоли отмечено меньше, чем у половины больных. Еще однимнеприятным свойством стало для нас и то, что бессимптомное течениегемангиомыпослевыполненнойэмболизациинередкосменялоськлинической симптоматикой, соответствующей некрозу участка паренхимы,что резко снижало привлекательность процедуры. Все эти факторы привели кпересмотру эмболизации как методу безоперативного лечения гемангиомы.

Впоследующем эмболизацию рассматривали как метод предоперационнойподготовки к резекции печени, однако с внедрением прецизионной техникиоперирования необходимость в этом также отпала.3.2.3.3. Обоснование и разработка метода микроволновой абляциидля разрушения гемангиом печени.В современной хирургии очаговых поражений печени для локальноготермического разрушения опухолей в основном применяют радиочастотную(РЧА) [11, 38, 49, 53, 94, 105] и микроволновую абляции (МВА) [11, 41, 42,72, 73].

Несмотря на схожий физический принцип термовоздействия наопухоль, между этими двумя методиками имеются существенные различия.Радиочастотная абляция работает в высокочастотном диапазоне и являетсябиполярной системой. Для работы такой системы необходимо наличиепассивного электрода, который локализуется на теле больного, удаленном отместа воздействия на образование. Электрод-антенна непосредственновводится в опухоль. При работе генератора на электроды поступаютвысокочастотныетоки,которыепротекаютповсемутелу,нопреимущественно концентрируются в электроде-антенне. Вокруг антеннынепосредственно и формируется зона гипертермии, позволяющая разрушитьопухоль.

Однако влияние тока на весь организм в целом не учитывается,поэтому применение данной методики противопоказано у пациентов с91имплантированными кардиостимуляторами и нежелательно у больных сбольшими металлоконструкциями. По своим физическим свойствам токлучше проходим через воду или, соответственно, ткани, наполненные водой.Во время РЧА происходит обезвоживание тканей вокруг электрода, чтоможет вызвать прерывание тока или его падение, что не приведет кнеобратимым изменениям в очаге воздействия, несмотряна высокуюподводимую мощность аппарата (50-300 Вт). Еще одним недостатком методаявляется необходимое охлаждение генератора РЧ-аблятора. Охлаждениепроисходит путем поступления холодной воды в систему охлаждения.

Дляэтого нужно предварительно заготавливать лед для лучшей теплоотдачи, ноподобная методика не всегда приводит к желаемому результату. Такжерасположение опухоли вблизи крупных сосудов является противопоказаниемк РЧА. В результате эффекта тепловой потери вблизи крупных сосудов илиобильным кровоснабжением опухоли происходит медленный нагрев ткани,что не позволяет адекватно выполнить РЧА [17, 35, 38, 41, 53, 69, 72, 94, 105,136].Микроволновая абляция за счет сверхвысокочастотной (СВЧ) энергииприводит к быстрому нагреванию очага до 120С, а контроль температуры ивремени на генераторе позволяет создать предсказуемые по размерам очагидеструкции независимо от их локализации в организме.

Воздействиесверхчастотных волн на молекулы воды приводит к вращению молекул согромной скоростью, создавая впоследствии фрикционное тепло, нагреваниеопухолевой ткани и гибель клеток вследствие коагуляционного некроза(схема 1). МВА не зависит от электропроводимости тканей, в ней отсутствуетзамкнутая электрическая цепь, не требуется охлаждения и, в результате того,что длина волны короче, чем при РЧА, обеспечивает меньший эффекттеплоотведения сосудов. Помимо этого, энергия МВА более эффективнопередает мощность в область воздействия, что намного сокращает времянагрева биологической ткани.