Диссертация (Микроволновая абляция в хирургическом лечении больных гемангиомами печени)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиЖЕМЕРИКИН ГЛЕБ АЛЕКСАНДРОВИЧМИКРОВОЛНОВАЯ АБЛЯЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГЕМАНГИОМАМИ ПЕЧЕНИ14.01.17 - хирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорМусаев Газиявдибир ХадисовичМосква – 2017ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ................................................................... ..........................................4ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………131.1. Этиопатогенез………………………………..…...........................................131.2. Классификация……………………………………………………………...141.3. Клинико-инструментальная характеристика гемангиом печени………..171.4. Лечебные подходы к больным гемангиомами печени…….……….………32ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………….…...492.1. Характеристика пациентов………………………………………..………..492.2. Методы исследования…………………….………………………………...562.2.1. Общеклиническое обследование………………………………………...562.2.2.

Лучевые методы диагностики……........…………………………………582.2.3. Пункционная биопсия………………………………..…………………..612.3. Методы лечения больных гемангиомами печени………………..………622.4. Методы статистического анализа…………………………………………62ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ………………………………………………………633.1. Инструментальная семиотика гемангиом печени………………..…........633.1.1.

Ультразвуковое исследование…………………………………………..633.1.2. Мультиспиральная компьютерная томография………………………..673.1.3. Магнитно-резонансная томография…………………………………….703.1.4. Ангиография……………………………………………………………...723.1.5. Пункционная биопсия……………………………………………………733.2. Хирургическое лечение больных гемангиомами печени………………..773.2.1. Динамическое наблюдение………………………..………….................793.2.2. Резекция печени при гемангиомах печени………………………..........803.2.2.1.

Патоморфологическая характеристика удаленных материалов…….833.2.3. Малоинвазивные вмешательства………………………………………..843.2.3.1. Алкоголизация гемангиом печени…………………………………….8423.2.3.2. Эмболизация гемангиом печени………………………………………863.2.3.3. Обоснование и разработка метода микроволновой абляции дляразрушения гемангиом печени…………………………………………………913.2.3.4. Микроволновая абляция гемангиом печени………………………101ГЛАВА 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХГЕМАНГИОМАМИ ПЕЧЕНИ..…..…...............................................................1124.1. Группа динамического наблюдения………..….........................................1124.2. Результаты хирургического лечения гемангиом печени……………….1124.3.Оценкарезультатовпункционногосклерозированиягемангиомпечени………………………………………………………………………….1164.4. Результаты эмболизации печеночной артерии………………………….1194.5 Оценка результатов чрескожной микроволновой абляции гемангиомпечени…………………………………………………………………………...1234.6. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения гемангиомпечени…………………………………………………………………………...127ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………...131ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….138ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….139СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………..1413ВведениеАктуальность проблемыГемангиомы являются самыми часто встречающимися сосудистымидоброкачественными новообразованиями печени.

Они занимают второеместо среди всех очаговых поражений печени [Абдуллаев А.Г., 1990; ГаниевФ.А., 2012; Лукьянченко А.Б., 2013; Moinuddin M., 1985]. По даннымаутопсий распространенность гемангиом печени достигает 7,3%, около 2%людей имеют врожденную гемангиому, медленно растущую и не дающую втечение долгих лет клинической симптоматики [Абдуллаев А.Г., 1990;Вишневский В.А., 1997, Скипенко О.Г., 2012; Nishida O., 1988].Кавернозные гемангиомы могут достигать гигантских размеров,замещая значительные участки паренхимы печени, прорастая соседниетканевые структуры и рецидивировать после резекции, оставаясь при этомморфологически доброкачественными.

Они нередко вызывают угрожающиежизни осложнения, требующие оперативного вмешательства [АльперовичБ.И., 1998; Скипенко О.Г., 2012; Bioulac-Sage P., 2008; Koszka A.J., 2010].Появление современных способов лучевой диагностики и расширениевозможностей малоинвазивных хирургических вмешательств существенноизменили подходы к лечению больных гемангиомами печени, но донастоящеговремениединаяконцепцияхирургическойтактикиневыработана.Основными показаниями к операции остаются большие и гигантскиеразмерыопухолиисвязанныеснимиосложнения,сомнениявдоброкачественном характере образования, прогрессирующий рост опухоли.[Гальперин Э.И., 1987; Борисов А.Е.

2001; Хацко В.В., 2014; Erdogan D.,2007]. Другие авторы полагают, что размер образования сам по себе недолжен являться показанием к лечению, полагая, что риск осложнений даже4при гигантских размерах гемангиомы минимален [Скипенко О.Г., 2012; DeBlasio R., 1996], считая что показания к удалению гигантской бессимптомнойопухоли могут быть скорректированы с учетом ее локализации, возраста ифизической активности больного [Скипенко О.Г., 2012]. Это мнениеосновано на исследовании довольно больших групп больных, однакомалочисленность таких работ и малые сроки наблюдения делают этупозицию наиболее дискутабельной с точки зрения хирургического лечения.Доказательных рандомизированных исследований на эту тему немного,амалоинвазивныемалотравматичныеметодылечениягемангиомобсуждаются мало.Активноеприменениесовременныхнеинвазивныхметодоввизуализации привело к значительному росту случайной выявляемостибессимптомных гемангиом печени преимущественно малых размеров (до 5см), лечебная тактика при которых остается неясной.

Обладая большойспецифичностью, МСКТ и МРТ позволяют уточнить диагноз и практическиполностью отказаться от ангиографии и пункционной биопсии, однакообщепринятыйалгоритмпредоперационнойдиагностикисучетомвозможности современных лучевых методов визуализации не выработан.Сохраняющееся после полного предоперационного обследования подозрениена злокачественный характер образования может служить основнымпоказанием для хирургического вмешательства [Косырев В.Ю., 2011;Чардаров Н.К., 2012; Хацко В.В., 2014; Bruegel M., 2008; Doo K.W., 2009].До сегодняшнего дня единственным эффективным методом лечениягемангиом является их удаление, которое достигается путем резекции печениили энуклеации опухоли [Вишневский В.А., 2008; Авасов Б.А., 2012; КолкинЯ.Г., 2013; Hamaloglu E., 2005; Schnelldorfer T., 2010]. Использованиерезекционных методов лечения наиболее дискутабельно из-за наибольшейтравматичности, несмотря на их эффективность.

При гемангиомах малых5размеров преимущества органосохраняющих вмешательств очевидны. Впоследниегодывзарубежныхиотечественныхклиникахпродемонстрировано преимущество малоинвазивных подходов в леченииочаговых поражений печени. Наибольшее распространение получилималотравматичныетермическиеспособыдеструкцииопухоли,какдоступные, безопасные и эффективные при злокачественном опухолевомпоражении печени [Долгушин Б.И., 2007; Бебуришвили А.Г., 2013;Жаворонкова О.И., 2014; Gillams A.R., 2004; Lencioni R., 2004; Park S.Y.,2011].Очевидно, что прибегать к открытым травматичным операциям прималых размерах сосудистой опухоли нецелесообразно [Завенян З.С., 2004;Скипенко О.Г., 2012; Erdogan D., 2007].

Но способность многих гемангиом кпрогрессирующему росту делает длительное динамическое наблюдение наопределенном этапе невозможными малоинвазивные вмешательства.Локальная деструкция позволяет расширить показания к оперативномулечению этих больных. Наиболее часто используемым методом термическойдеструкции является радиочастотная абляция. В тоже время микроволноваядеструкция опухоли имеет ряд преимуществ перед радиочастотной абляциейза счет физических характеристик метода, однако опыта их использованияпри гемангиомах печени нет.Неоднозначность хирургических подходов к лечению гемангиомпечени различных размеров, расплывчивость критериев динамическогонаблюдения, широкий спектр конкурирующих друг с другом методовтермического разрушения опухолей послужило основанием для проведенияданной работы.6Степень разработанности темы исследованияНесмотря на большое количество работ, посвященных лечениюбольных гемангиомами печени и внедрению прогрессивных малоинвазивныхметодик лечения, основанных на термической деструкции тканей, внастоящее время остается еще много вопросов, требующих углубленногоисследования.До сих пор наиболее дискутабельным остается вопрос – надо лиоперировать больных с гемангиомами, когда их оперировать и какой объемоперации применять?Одни авторы основным показанием к хирургическому лечениювыставляют клинические проявления заболевания.

Хотя известно, чтопроявления болезни не всегда коррелируют с размерами образования. Другиеавторы настаивают, что только рост гемангиом имеет значение в выборелечебной тактики, а размеры клинического значения не имеют. При этом всеавторы сходятся во мнении, что если операция показана, то только путемлапаротомии и резекции органа либо энуклеации опухоли. Хотя рецидивзаболевания при этом может достигать 5-15%. Возникает вопрос: Что жеделать с группой больных, у которых изначально диагностированагемангиома малых размеров, а при динамическом наблюдении выявленпрогрессирующий рост опухоли? Придерживаться выжидательной тактики,пока опухоль не достигнет больших размеров и прибегнуть к резекцииоргана или энуклеации опухоли?Единственным эффективным методом лечения гемангиом является ихудаление (резекция печени или энуклеация опухоли).

Эта позиция остаетсясомнительной при небольших гемангиомах в глубине паренхимы печени,имеющих тенденцию к росту при динамическом наблюдении.Несмотрянаразвитиеновых,малоинвазивныххирургическихтехнологий, основанных на термической деструкции тканей, эти методики7нашли применение только в онкологической практике. В настоящее времяопыт их применения при лечении больных гемангиомами печени неразработан.Спорныевопросыдиагностики,динамическогонаблюденияихирургической тактики больных гемангиомами печени, особенно сосудистыхопухолей малых размеров, послужило основанием для проведения даннойработы.Цель работыУлучшить результаты хирургического лечения больных гемангиомамипечени за счет обоснованного использования малоинвазиных хирургическихвмешательств.Задачами исследования являлись1.Разработать алгоритм предоперационного обследования больныхгемангиомами печени с точки зрения рациональной комбинациисовременных неинвазивных методов диагностики и для уточнениякритериев тактики хирургического лечения.2.Изучить ближайшие и отдаленные результаты резекционных иорганосохраняющих методов хирургического лечения больныхгемангиомамипечени,атакжеперспективыдинамическогонаблюдения за гемангиомами малых размеров.3.Разработатьметодикуиоценитьрезультатыприменениямикроволновой абляции в лечении больных гемангиомами печени.Научная новизнаВ соответствие с критериями доказательной медицины нами проведенопроспективное и ретроспективное клиническое исследование пациентов,перенесших резекцию печени или малоинвазивную малотравматичнуюоперацию(чрескожнуюмикроволновуюабляцию,селективнуюэмболизацию, алкоголизацию), с целью изучения непосредственных и8отдаленных результатов лечения на основании применения чрескожноймикроволновой абляции под контролем УЗИ.Сформулирован единый алгоритм предоперационного обследования,уточненыпоказаниякхирургическомулечениюивыборуметодахирургической операций в зависимости от размера гемангиомы.В исследовании разработан метод микроволновой абляции гемангиомпечени диаметром до 5 см.