Диссертация (Микроволновая абляция в хирургическом лечении больных гемангиомами печени), страница 10

Снижение количества лейкоцитов (ниже3,7 х 109/л) имело место в 12 случаях наблюдений – 7 из второй и 5 изтретьей группы. В 9 наблюдениях имело место повышение уровнябилирубина в пределах от 27 до 45 мкмоль/л за счет свободной его фракции.Этот факт так же был связан с высоким гемолизом эритроцитов в сосудистыхлакунах гемангиом у тех же 4 пациентов из второй группы.

У остальных 5это состояние отмечено на фоне хронического гепатита. АСТ была повышенаот 47 до 85 в 13 случаях (6 пациентов из второй группы, 7 пациентов изтретьей группы), а АЛТ от 53 до 96 в 11 случаях (4 больных из второйгруппы, 7 из третьей). Повышение ЩФ в пределах 345-411 ед/л выявлено ушестерых больных (по 3 из второй и третьей группы), альфа-амилазы от 113до 200 – у трех (все из третьей группы), мочевины от 10,3 до 33,4 ммоль/л –у 7 (3 из второй и 4 из третьей группы), креатинина от 110 до 157 – у 8 (по 4из второй и третьей группы). Данные отклонения этих показателей от нормыу ряда больных связаны не столько изменениями за счет доброкачественногососудистого поражения печени, сколько сопутствующими заболеваниями,такими, как хронический панкреатит, хронический гепатит, хроническийкалькулезный холецистит, хронический пиелонефрит и прочими.

Средипоказателей свертывающей системы изменения отмечены только в уровнефибриногена. В 6 наблюдениях отмечалась гиперфибриногенемия (2 извторой группы, 4 из третьей).2.2.2 Лучевые методы диагностикиКоличество, размер, расположение и состояние гемангиом в печениопределяли с помощью УЗИ, МСКТ, МРТ и ангиографии. Ультразвуковуюдопплерографию использовали для оценки взаимоотношения опухолевыхузлов с сосудами печени, нижней полой веной и желчными протоками.Использовали ультразвуковой сканер высокого класса Hitachi AlokaProSound Alpha 6 Premier (Япония). Ультрасонографию производили в В-58режиме двухмерного сканирования и в режиме цветового картирования вположении пациента лежа на спине и на левом боку утром натощак.

Осмотрначинали с левой доли, далее датчик направлялся к воротам печени изаканчивали правой долей. За время исследования оценивали размеры,форму, контуры, эхоструктуру, эхогенность, сосудистую архитектонику,признаки сдавления или смещения сосудов. Измеряли толщину правой, левойи хвостатой долей. С помощью УЗИ определяли локализацию, форму,контуры, размеры и количество гемангиом в печени, их взаимоотношение своротной веной, нижней полой веной и желчными протоками и другимиокружающимиструктурами;производилиоценкусопутствующихзаболеваний желчного пузыря и желчных протоков, если такие имелись.Всем пациента выполнено УЗИ при обращении или поступлении в клинику.Динамическое наблюдение, если такое требовалось, повторялось до 4-5 раз(через 3, 6, 12 месяцев и далее 1-2 раза в год).Мультиспиральную компьютерную томографию выполняли натомографе Toshiba Aquilion ONE после перорального контрастированияполыхоргановивнутривенногоболюсноговведенияконтрастногопрепарата.

Внимание уделяли размерам, форме, плотности печени. Вдальнейшем оценивали расположение, размеры, форму, контуры, структуруи плотность гемангиомы, ее взаимоотношение с сосудистыми структурамиоргана и желчными протоками на предмет их компрессии опухолью. Вслучае ее подкапсульного расположения, дополнительно измеряли те жехарактеристики экстраорганной части. После контрастирования следили зафазой контрастирования, характером распределения контрастного веществапо образованию.По результатам УЗИ и МСКТ удалось поставить правильный диагноз в95% случаев. Однако, при сомнении в диагнозе после УЗИ и МСКТ(подозрениеназлокачественнуюопухоль)выполненамагнитно-резонансная томография у 12 пациентов. Все томограммы для диагностики59гемангиом были взвешенные по Т1 и Т2.

Толщина среза варьировала от 5 до10 мм.Ангиографию проводили в горизонтальном положении больного впередне-задней проекции. Катетеризацию сосудов осуществляли по методикеСельдингера чрезбедренным доступом или доступом через лучевую артерию.Контрастный препарат вводили с помощью автоматического шприца. Вкачестве контрастного препарата использовали 76% урографин или 40%омниопак. Катетер проводили в чревный ствол, выполнялаи целиакографию,которая позволяла выявить особенности артериального кровоснабженияпечениигемангиом,дополнительныеисточникиартериальногокровоснабжения органа, линейную скорость кровотока, оценить размеры,локализацию, количество опухолевых узлов и величину артериальногокомпонента в кровоснабжении гемангиом. При необходимости селективнойили суперселективной эмболизации питающих сосудов образования, катетерпродвигали в ствол общей, собственной и долевой печеночных артерий ипроизводится субтракционная ангиография.

Ангиография включала в себясерию снимков на 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12 секундах. Подобная техникапозволила оценить все фазы прохождения контрастного препарата. Следуетособо отметить, что использование ангиографического метода исследованияв диагностике гемангиом печени ушло в прошлое с появлением МСКТ.Ангиографию выполняли только тем пациентам, которым планироваливыполнить эмболизацию опухоли.Окончательное заключение выставляли на основании совокупностипризнаков, выявленных при УЗИ, МСКТ, МРТ, ангиографии (табл. 3).Однако основным методом в диагностике было МСКТ, которая позволялавыставить окончательный диагноз заболевания.60Таблица 3Структура лучевых методов исследования.МетодКоличествоисследования первичныхКоличествоОбщее число ЧастотаПовторныхисследований использованияисследований исследованийметода, %УЗИ13814228056,11%МСКТ1266719338,68%МРТ12-122,40%Ангиография113142,81%Всего:287212499100,00%2.2.3 Пункционная биопсия.У 8 пациентов после проведения комплексного неинвазивногоисследования не удалось точно установить диагноз или нельзя былоисключить злокачественное новообразование, что потребовало прибегнуть кдиагностической пункционной биопсии под контролем УЗИ с цельюдифференциальной диагностики и верификации диагноза.

Эти пациентыбыли с большими или гигантскими опухолями с фиброзом и гиалинозом.При этом 3 пациента было из второй группы и 5 пациентов – из третьей.Данную манипуляцию проводили в положении больного на спине или налевом боку под местной анестезией в условиях рентгеноперационной. Подконтролем УЗИ выбирали наилучшую траекторию проведения пункционнойиглы. Операцию выполняли из эпигастрии, правого подреберья илимежреберного доступа. Полученный материал отправляли на плановоегистологическоеисследование.Можноотметить,чтовсеслучаипункционной биопсии выполняли до 2010 года, во всех остальных случаяхправильный диагноз удалось поставить на основании лучевых методовисследования.612.3 Методы лечения больных гемангиомами печени.Для лечения больных гемангиомами печени применяли следующиеметоды:1.

Резекцию органа или энуклеацию опухоли (n=32).2. Эмболизацию печеночной артерии (n=11).3. Склеротерапию (n=8).4. Микроволновую абляцию (n=25).2.4 Методы статического анализаСтатистическая обработка информации проводилась с использованиемпрограммыStatistica12.0.Дляанализакачественныхданныхбылиспользован критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Для сравнениясредних значений нормально распределенных величин применялся tкритерий Стьюдента и ANOVA.62Глава 3.Диагностика и тактика хирургического лечениягемангиомом печени3.1 Инструментальная семиотика гемангиом печени3.1.1. Ультразвуковое исследованиеВсем больным группы наблюдения (n=140) выполнили первичное УЗИпечени как метод скрининга. На всех исследованиях выявлен очаговыйхарактер изменений, при этом верный диагноз установлен в 63,5%наблюдений (у 89 пациентов).

Чувствительность метода составила 63,5%,специфичность – 71,2%.В наших наблюдениях ультразвуковая семиотика была достаточнохарактерна и совпала с УЗ-признаками, описанными в мировой литературе[7, 33, 40, 61, 74, 85, 86, 96, 110, 129, 130, 155, 165, 172]. Сосудистые опухолиимели овальную или округлую, реже неправильную форму в паренхимепечени. Подавляющее большинство опухолей имели неровные четкиеконтуры без инфильтративного роста, эхопозитивную тень с неоднороднойструктурой. Интимное прилежание к сосудистым структурам и жёлчнымпротокам (у 3 пациентов) приводило к сдавлению и смещению последних,однако прорастания в сосудисто-секреторное дерево не было ни в одномслучае исследования. Такие опухоли были представлены у 3 пациентов извторой группы и 4 из третьей.