Диссертация (1140376), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В большинстве наблюдений большие игигантские гемангиомы выходили за пределы печени, нередко (у 43пациентов) компримируя желудок, 12 перстную кишку, поперечнуюободочную кишку или желчный пузырь, что характерно для всех пациентоввторой группы и 11 пациентов третьей. Гемангиомы малых размеров чащеимели форму шара или эллипса с четкими границами (рис. 4), а вгемангиомах больших размеров определяли неоднородность структуры,часто с гиалиновой щелью.63Рис. 4 УЗ-картина гемангиомы правой доли печени (указана стрелками).Сонографически эхогенность структуры опухолей в 80% былаповышенной, в 12,86% - пониженной и изоэхогенна в 7,14% случаев.Характерным признаком гемангиом являлась неоднородная эхоструктура.Пониженная эхогенность свидетельствовала о кавернозном строении свенозным кровотоком.
У 9 пациентов, помимо выявленных очаговыхобразований в печеночной паренхиме, диагностированы эхопризнакихроническогокалькулезногохолецистита.Чувствительностьметодасоставила 63,5%, специфичность – 71,2%.В группе динамического наблюдения контуры были неровными у 62пациентов, ровными – у 2. В группе открытых операций неровные контурыбыли у 29 больных, ровными – у 3. В группе малотравматичныхвмешательств контуры опухоли характеризовались как неровные у 38 ировными у 6 (рис.
5).64Ровные 7,86%Неровные 92,14%Рис. 5 Контуры гемангиом печени при ультразвуковом исследованииВ первой группе эхогенность была повышенной у 51 пациента,пониженной – у 8, изоэхогенной – у 5; во второй группе повышенной – у 26,пониженной – у 4, изоэхогенной – у 2; в третьей группе повышенной – у 35,пониженной – у 6, изоэхогенной – у 3 (рис. 6).908070605040Эхогенность3020100Гиперэхогенность 80% Изоэхогенность 7,14%Рис.6ЭхогенностьгемангиомГипоэхогенность12,86%печениприультразвуковомисследованииСтруктура гемангиом первой группы была неоднородной у 57пациентов и однородной у 7.
Во второй группе структура очагов65визуализировалась как неоднородной у 30 и однородной у 2. В третьейгруппе сосудистые опухоли имели неоднородность структуры в 41 случае иоднородность – в 3 случаях (рис. 7).Неоднородная 91,43%Однородная 8,57%Рис. 7 Структура гемангиом печени при ультразвуковом исследовании.Васкуляризация первой группы отсутствовала у 51 больного, снижена –у 4 и повышена – у 9.
Во второй группе гемангиомы были аваскулярны в 24случаях, гиповаскулярны – в 3 случаях и гиперваскулярны – в 5 случаях. Втретьей группе аваскулярное строение опухоли было у 35 пациентов,гиповаскулярное – у 2 и гиперваскулярное у 7 (рис. 8).669080706050Васкуляризация403020100Отсутствует 78,57%Повышена 15%Понижена 6,43%Рис. 8 Васкуляризация гемангиом печени при ультразвуковомисследовании.Помимо этого гемангиома была с капсулой у 2 пациентов группытрадиционного лечения и у 3 больных группы малоинвазивного лечения.Достоверной разницы между группами не было (р<0,05).3.1.2 Мультиспиральная компьютерная томография126 пациентам проведено МСКТ с внутривенным контрастированиемпри первичном обследовании.
14 больных имели противопоказания длявведения йодсодержащего контрастного вещества. В первой группе такихбыло 7, во второй 3, в третьей 4 больных. Во всех наблюдениях выявленыочаговые образования в паренхиме печени. При проведении МСКТ сконтрастнымусилениемгемангиомавбольшинствеслучаевбылапредставлена очагом с гиподенсивным центром и венчиком усиления попериферии в артериальную фазу контрастирования. Кавернозная гемангиома,котораявстречаласьбольшевсего,накомпьютернойтомограммехарактеризуется овальной формой, низкой гомогенной плотностью сокруглыми контурами. Правильный нозологический диагноз установлен у109 больных. Специфическими чертами сосудистых опухолей являлисьчеткие,неровныеконтуры,сниженнаяплотность,неоднородность67структуры, а также распределение контрастного вещества от периферии кцентру в артериальную фазу (рис.
11).В группе динамического наблюдения МСКТ выполнено 57 пациентам(7 имели противопоказания для введения йодсодержащего контрастногопрепарата). Контуры гемангиом были неровными у 45 пациентов, ровными –у 12, нечеткими – у 9, четкими – у 48 (рис. 9). Плотность была изоденсна у 3больных, гиподенсна у 54. Структура была однородной у 18 пациентов,неоднородной – у 39.
Все гемангиомы имели характерное контрастированиеот периферии к центру в артериальную фазу (рис. 10). Кальцинатов вопухоли не было.Вовторойгруппеобследовано29человек(у3имелосьпротивопоказание). Гемангиомы были с неровными контурами в 26наблюдениях, с ровными – в 3, с четкими контурами – в 23, с нечеткими – в 6(рис.
9). У 7 пациентов плотность характеризовалась как изоденсная, у 22 какгиподенсная. Однородной структура была у 8 человек, неоднородной – у 21.У 22 больных имелось типичное контрастирование опухоли, у 3 былонеравномерно накопление контрастного вещества, а у 4 – отсутствиенакопления контрастного препарата в центре (рис. 10).Из40обследованныхпациентовгруппывмешательств (у 4 имелось противопоказание),малоинвазивныху 32 пациентов контурыбыли неровные, у 8 – ровные, у 34 – четкие, у 6 – нечеткие (рис. 9).
Низкаягомогенная плотность наблюдалась у 37 пациентов, средняя гомогенностьбыла у 3 пациентов. Неоднородность структуры было у 26 пациентов,однородность–у14.Контрастированиеотперифериикцентрувизуализировалось у 30 больных, отсутствие накопления контрастноговещества в центре – у 3, участок низкой плотности в центре – у 7 (рис. 10).При этом нехарактерные признаки для гемангиомы выявлялись у пациентов сбольшими или гигантскими размерами опухолей.689080706050403020100Ровные 18,25%Неровные 81,75%Четкие 83,33%Нечеткие 16,67%Рис. 9 Контуры гемангиом печени при МСКТ.100908070605040302010Накопление контрастноговещества0Рис.
10 Накопление контрастного вещества гемангиом печени приМСКТ.Чувствительностьсоответственно.иМаленькиеспецифичностьгемангиомысоставила90,5%демонстрировалии96%быстрое69равномерное накопление контрастного вещества в артериальную фазу (через30 секунд после введения) и дальнейшее сохранение контрастирования ввенозную фазу (через 60 секунд после введения), что выявлено у всехобследованных пациентов первой группы и 30 пациентов третьей группы.
У10 пациентов с большими гемангиомами визуализировали кальцинаты вопухоли; 4 из второй группы, 6 из третьей. В 2 наблюдениях группымалотравматичныхоперацийнаблюдалиатипичныепризнакиконтрастирования из-за наличия артериопортальных шунтов. Достовернойразницы между группами не было (р<0,05).Рис. 11 МСКТ – картина кавернозной гемангиомы печени (указанастрелками).3.1.3.
Магнитно-резонансная томографияМагнитно-резонансная томография первично выполнялась у 12пациентов в случае неуверенности в доброкачественном характере опухолипечени после выполненных УЗИ и МСКТ. В частности:701.Еслиподаннымультразвуковогоисследованиявыявлялиизоэхогенные очаги с гипоэхогенным валом по периферии, что нетипичнодля гемангиомы, а более характерно для злокачественной опухоли, тонаправляли пациентов на МСКТ.2. Если при МСКТ визуализировалось нетипичное накоплениеконтрастного препарата для гемангиомы печени и имелись участки фиброзаи стромы, то мы проводили МРТ. Во всех 12 случаях МРТ полностьюисключило наши сомнения.В первой группе МРТ выполнено 3 пациентам, во второй – 5, в третьей–4.Вовсеххарактеризовалисьгруппахнаровными,предъявленныхчеткимиснимкахконтурами,вгемангиомыТ1-взвешенныхизображениях имели пониженную интенсивность, в Т2-взвешенных –повышенную интенсивность.
При этом интенсивность гемангиомы равнаинтенсивностьжелчи,находящейсявжелчномпузыре.Вслучаеиспользования болюсного контрастного усиления МР-картина сходна скартинойМСКТ(рис.12).Хотяобщепринятаяспецифичностьичувствительность МРТ приближаются к 90-100% [90, 100, 101, 111, 125], мыиспользовали его при сохранявшихся после УЗИ и МСКТ сомнениях вдоброкачественномхарактереопухоли.Этотдорогостоящийметоддиагностики в 2,4% позволил нам изменить мнение о характере опухолипосле МСКТ. Чувствительность и специфичность составила по 100%.71Рис. 12 МРТ брюшной полости. Картина гемангиомы печени (указанастрелками).3.1.4. АнгиографияАртериогепатикография выполнена у 11 первичных пациентов,страдавших данным заболеванием, отказавшихся от хирургического леченияпутем резекции органа или имевших сопутствующие заболевания, которыепредставляливысокийанестезиологическийрискосложнений.Самоисследование выполняли непосредственно перед эмболизацией опухоли, тоесть пациентам третьей группы.
Ангиографию как самостоятельный методдиагностики опухоли не использовали, так как правильный диагноз былустановлен после УЗИ, МСКТ и МРТ. Во всех наблюдениях гемангиомыимели типичную рентгенологическую картину. Признаки гемангиом приангиографии характеризовались сниженной васкуляризацией на раннихэтапах исследования и появлением «лужиц» контрастного препаратапопериферии опухоли в паренхиматозную фазу исследования. Гемангиомаиногда имела С-образный вид или вид кольца. При этом в центре опухоликонтрастное вещество не накапливается (рис.
13). Помимо этого, у 272пациентов диагностировано наличие внутриопухолевого артерио-венозногошунта.Рис. 13. Серия целиакограмм. Отмечается наличие объемного образования(гемангиома) размерами 10х10 см в правой доли печени, интенсивнонакапливающего контрастное вещество.Мы считали, что ангиография при возможностях малоинвазивнойлучевой диагностики оказывается целесообразной лишь как этап передэмболизацией опухоли.3.1.5. Пункционная биопсияПри сомнениях в диагнозе после проведенных УЗИ (изоэхогенностьопухоли с гипоэхогенным валом по периферии) и МСКТ (нетипичноенакопление контрастного вещества, наличие участков фиброза и стромы) сцельюморфологическойверификациидляисключениявероятностизлокачественного роста у 8 больных сделали биопсию опухоли путемчрескожной чреспеченочной пункции под УЗ-навигацией. 3 пациента было извторой группы и 5 пациентов – из третьей.
По морфологическому строениюгемангиомы – это лакуны, заполненные кровью, стенки которых выстланысосудистымэндотелием.Микроскопическигемангиомысостоятизмножества кавернозных сосудистых каналов, которые имеют различныеразмеры и форму. Стенки этих каналов состоят из фиброзных стромальныхперегородокиэлементовколлагена,которыевыстланыслоемэндотелиальных клеток (Рис. 14 и 15).73Рис. 14. Гистологическое исследование. Картина гемангиомы печени причрескожной пункции больного. Окраска гематоксилин и эозин, х100.Рис. 15. Гистологическое исследование. Картина гемангиомы печени причрескожной пункции больного. Окраска гематоксилин и эозин, х 200.В 4 из 8 наблюдениях удалось получить абсолютные признакигемангиомы. При этом содержание в полученном материале фиброзной тканиили сгустка крови интерпретировали как косвенные признаки, поскольку этиэлементыявляютсячастьюгемангиомы.Уостальных4больныхгистологическое исследование было не информативно из-за большого74количества примеси крови в биоптате или наличия неизменной ткани печени.Такихосложнений,каквнутрибрюшноекровотечение,приданнойманипуляции не было.Подводяитог,можносказать,чтопрямоеиликосвенноеподтверждение диагноза по результатам чрескожной чреспеченочнойпункционной биопсии получено в 50% случаев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
