Диссертация (Микроволновая абляция в хирургическом лечении больных гемангиомами печени), страница 7

Вкачествеэмболизирующихвеществиспользуютмножестворазныхпрепаратов, таких как поливинилалкоголь, цианакрилат, этикон, липиодол идругие [109, 171, 184]. После подобной манипуляции размер опухолиуменьшается на 15-20% у 30-50% пациентов, приводя к уменьшениюсимптомов заболевания и снижению риска осложнений. Из побочных38эффектов авторы отмечают боль, лихорадку и негранулематозный артериит сэозинофильной инфильтрацией [40].

В то же время этот метод можетвыступать в качестве подготовительного этапа перед резекцией органа.Уменьшение размеров гемангиомы облегчает последующее выполнениеоперации и снижает интраоперационную кровопотерю. Но также нужнопомнить, что не всегда эндоваскулярная окклюзия дает ожидаемый лечебныйэффект.Этосвязаносреканализациейэмболизированногоучасткапеченочной артерии, реартеризацией печени из развившихся коллатералей, атакже анатомическими особенностями кровоснабжения печени – наличиепеченочных артерий, исходящих не из печеночной артерии, а из другихсосудов [82].С.И.

Емельянов в своих наблюдениях считает, что эмболизациюартерий печени можно рассматривать как метод первой линии лечениягемангиом, создающий благоприятный фон для выполнения резекции. Помнению автора, рентгенэндоваскулярная окклюзия артерии печени прикрупных гемангиомах приводит к значительной регрессии болевогосиндрома,развитиюсклерозаифибрознойдегенерации,атакжеуменьшению размеров опухоли в среднем на 60-70%.

Однако ученыйуказывает, что в 2 из 14 случаях после манипуляции развилоськоллатеральное кровоснабжение гемангиом правой доли печени из левойпеченочной артерии, а в 4 наблюдениях выявлен коллатеральный кровоток вобход эмболизированной долевой печеночной артерии, что рассматривалоськак показание для повторной эмболизации сформировавшегося сосудистогорусла. Помимо этого, автор считает важным, что перед эмболизациейнеобходимоопределитьпузырнуюартериюпридиагностическойангиографии. Невозможность проведения катетера дистальнее отхожденияартерии желчного пузыря считается противопоказанием к выполнениюпериферической эмболизации в связи с риском развития ишемическогохолецистита [37].39Хацко В.В.

считает, что основным показанием к использованию такогометода лечения можно считать подготовку к резекции печени при уровнетромбоцитов в крови ниже 150 г/л, что актуально при синдроме КасабахаМеррита. Как самостоятельный метод в настоящее время эмболизациягемангиом не используется, так как во всех случаях происходит быстрыйвозврат болезни за счет возобновления кровотока по эмболизированнымартериям или развития коллатерального кровообращения [86].Таким образом, эмболизация печеночной артерии не является методомвыбораприданномзаболевании,можетбытьиспользованапринерезектабельных кавернозных гемангиомах как подготовительный этап сцелью уменьшения опухоли перед резекцией печени, при наличии активногопритока крови к опухоли и при артериовенозных шунтах.Пункционное склерозирование является вспомогательным методомлечения, которое может применяться при гемангиомах печени.

В качествесклерозанта может выступать например, 96% этанол, 1-3% растворсотрадекола [78, 122]. Сам метод относится к миниинвазивным ивыполняетсяподультразвуковойнавигацией.Введениесклерозантаприводит к уменьшению размеров сосудистой опухоли за счет бурногообразования тромбов в артериях и венулах, что ведет к снижениюциркулирующей крови внутри опухоли, что соответственно, может снизитьобъем кровопотери при возможном удалении образования. Помимо этого,этанол можно смешать с контрастным препаратом с целью лучшейинформативности проводимой операции; кроме того, контраст местноприводит к повреждению сосудистой стенки.

Чем выше концентрациясклерозанта, тем сильнее повреждается эндотелий сосудов. В случаенерезектабельности гемангиомы данный метод является паллиативным,позволяющимпредотвратитьеерост.Положительнымикачествамиэтаноловой склеротерапии является малый процент послеоперационных40осложнений, быстрое восстановление пациента, дешевизна и доступность. Сдругой стороны, часть авторов подчеркивают, что существуют некоторыеограничения:подобнаяманипуляциявозможнатолькоприинтрапаренхиматозных гемангиомах размером до 4 см, часто требуетсяповторноевведениесклерозанта,аизосложненийимеетсярискнекротизации опухоли с последующим образованием абсцесса.

Исходя изсвоих данных, ученые сделали вывод, что этот метод возможно применять сограничением, а именно при гемангиоматозе небольшого диаметра. [87, 178].В настоящее время данная методика больше имеет историческое значение иприменяется редко [49, 63].Среди методов локального разрушения опухолей печени наибольшееразвитие получила термоабляция [35]. Радиочастотная абляция (РЧА)является относительно новым методом лечения очаговых поражений печени,применяемая в основном при злокачественных образованиях печени.Основан метод на локальной термодеструкции, приводящей к разрушениюопухоли. Данную абляцию можно проводить как интраоперационно, так исамостоятельно лапароскопически или под УЗ-контролем. Радиочастотныйзонд является электродом, который необходимо провести в толщу опухоли, ипосредством переменного тока с частотой радиоволн 450-500кГц создаетсязона коагуляционного некроза. Методпозволяет нагреть ткань дотемпературы 80-110 С, что приводит к гибели клеток [49, 63, 69].На мировом рынке оборудования имеется широкий спектр устройстврадиочастотной абляции.

Отличаются они типом, размером формойразвертывания иглы электрода, возможностями генератора, контролемпроцесса абляции и температуры.Наиболеедискутабельнымостаетсявопрос:какуюжезонутермической деструкции создает данный метод? В последнее времяпоявились современные электроды, позволяющие разрушить опухоль41размером до 7 см. С другой стороны, имеются сомнения при использованиирадиочастотной абляции при образованиях свыше 6 см в диаметре. Этообусловлено в первую очередь возможным неполным коагуляционнымнекрозом по периферии опухоли, в то же время сама опухоль не всегда имеетчеткие округлые контуры, что может привести к рецидиву заболевания.Считается, что образования более 5 см в диаметре имеют более высокий рискместного прогрессирования при использовании подобной операции [63, 75,94, 136].

Ковалев А.А. и соавторы в своей работе доказали сонографически игистологически, что на месте абляции образуется коагуляционный некроз, азатем через 4 месяца зона фиброзной ткани. С помощью тонкоигольнойаспирационной биопсии после завершения процесса абляции у всех больныхнаблюдали появление бесструктурных масс коагуляционного некроза [49].Петренко К.П. и соавторы показали частоту полных некрозов в зависимостиот размеров опухоли. Так, при образовании более 2,5 см частота полногонекроза составила 90%, при 2,5-3,5 см – 70-90%, 3,5-5 см – 50-70%, а приболее 5 см – менее 50%. [63].Противопоказаниямидляпроведениярадиочастотнойабляцииявляются цирроз печени класса С по Чайл-Пью, нарушения свертывающейсистемы крови, наличие искусственного водителя ритма у пациента [169].Самымраспространённымспособомиспользованияэтогомининвазивного метода является чрескожный под контролем УЗИ.

Подобнаяманипуляция может проводиться как под местной анестезией, так и подэпидуральной анестезией и под наркозом. РЧА возможна, если при УЗИопухолевый очаг четко визуализируется и имеется безопасный доступ кобразованию, опухоль не прилежит к магистральным сосудам, желчнымпротокам и тесно не прилежит к другим органам брюшной полости (желчныйпузырь, желудок, кишка, диафрагма). В силу своей миниивазивностичрескожная абляция может быть применена неоднократно через небольшие42временные промежутки [119, 138].

Создается равномерное распределениетемпературной энергии вокруг электрода, что в конечном итоге приводит кформированию зоны в виде шара или эллипса. Ультразвуковой методявляется наиболее дешевым, быстрым и безвредным для установки электродав толщу опухоли, позволяющий контролировать процесс в режиме реальноговремени. При этом в ходе самой абляции на УЗ-мониторе визуализируетсятранзиторная гиперэхогенная зона [123], которая должна покрыть всюопухоль.

Правильно проведенный сеанс абляции – корректное введение всамо образование термозонда и образование зоны деструкции, выходящей на1 см за пределы опухоли [40, 114]. Не стоит забывать, что возможнатемпературная потеря в связи с близким расположением крупныхсосудистых структур или обильным кровоснабжением опухоли. Послезавершенияпункционныйсеансаканалабляциивонеобходимоизбежаниетермическикровотеченияилиобработатьопухолевойдиссеминации.