Диссертация (Гиперплазия простаты и мочекаменная болезнь в сочетании с новообразованиями органов мочеполовой системы), страница 14

У 10 (58,8%) больных опухоль располагалась в правой почке, а каменьв левой, у 7 (41,2%) – наоборот.Клиническими проявлением заболевания у 12 больных была почечнаяколика на стороне локализации камня. Тупую боль в поясничной области настороне локализации камня отмечали 4 пациента. У 1 больного выявленбессимптомный крупный камень лоханки. У 2 больных определяласьмакрогематурия, обусловленная опухолью почки, у остальных пациентовопухоль почки имела бессимптомный характер и обнаружена случайно приобследовании по поводу клинических проявлений камня почки.Первым этапом хирургическое лечение по поводу конкрементоввыполнено у 10 (58,8%) больных.

У остальных 7 (41,2%) больных в первуюочередь выполнена операция по поводу ОП. Ни у одного пациента непроводилосьодномоментноеудалениеопухолиоднойикамнякотралатеральной почки. У 2 больных предварительно перед операцией поповоду ОП выполнено дренирование верхних МВП с противоположнойстороны. Вид доступа и характер хирургического лечения больных по поводукамня почки приведены в таблице 17.89Таблица 17.

Вид доступа и характер хирургического лечения больных поповоду камня почки (n=17).Вид доступа и характер операцииКоличество%больныхЧНЛТ953,9ДУВЛ635,3РИРХ15,9Стентирование + литолиз15,9Как видно из таблицы, более чем у половины больных выполнена ЧНЛТ.Открытые оперативные вмешательства по поводу камня противоположнойпочки не проводились ни у одного пациента.По поводу ОП 12 (70,6%) больным выполнена органосохраняющаяоперация, остальным 5 (29,4%) – органоуносящая. Вид доступа и характероперативного лечения больных по поводу ОП представлен в таблице 18.Таблица 18. Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду ОП (n=17).Вид доступа и характер операцииКоличество%больныхНефрэктомияРезекция почкиТакимОткрытая211,8Лапароскопическая317,6Открытая529,4Лапароскопическая741,2пациентоввыполненыобразом,большинствуорганосохраняющие операции из лапароскопического доступа.

Из 7 больных,которым проведены открытые хирургические вмешательства, у 6 операциивыполнены в период с 2006 по 2010 годы. С 2011 года после активного90внедрения в клиническую практику лапароскопических методов леченияколичество больных, которым выполняются хирургические вмешательства поповоду ОП открытым доступом, существенно сократилось.Несмотря на это, в некоторых сложных ситуациях органосохраняющиеоперации по поводу ОП из открытого доступа все еще остаются актуальными.Приводим клиническое наблюдение.Пациентка А., 63 лет.

И/б №33563/2013.Диагноз: опухоль правой почки pT1bN0M0G3. Мочекаменная болезнь.Камень (мочекислый) левой почки. Кисты правой почки Bosniak I.Гиперурикемия. Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации.Клинические проявления заболевания: острая боль в поясничнойобласти слева.Краткие данные анамнеза: в июле 2013 года впервые в жизни возниклаостраяболь впоясничнойобластислева.Госпитализированадляобследования и лечения.При поступлении: состояние средней тяжести. Пульс 90 в 1 мин,удовлетворительного наполнения. АД 140/75 мм рт. ст.

Живот мягкий,безболезненный.Почкинепальпируются.СимптомПастернацкогоотрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Мочавизуально не изменена.Анализы крови: обращает на себя внимание повышение уровня мочевойкислоты до 530 мкмоль/л, глюкозы до 7,6 ммоль/л. Других патологическихизменений не обнаружено. В общем анализе мочи лейкоциты до 15 в п/зр.,эритроциты до 10 в п/зр.При УЗИ в ЛМС сегменте слева определяется гиперэхогенноевключение размером до 11 мм с акустической тенью, расширение ЧЛС слева:чашечки до 15 мм, лоханка до 30 мм.

В верхнем сегменте правой почки позаднелатеральной поверхности также обнаружено (случайно) объемноеизоэхогенное однородное образование с четким ровным контуром размерами52х57 мм.91При обзорной рентгенографии органов брюшной полости теней,подозрительных на конкремент, в проекции мочевыводящих путей необнаружено (рис. 7).Рис. 7. Пациентка А., 63 лет.

И/б№33563/2013. Обзорный снимок.Теней,подозрительныхнаконкремент, не обнаружено.Сразужепослегоспитализациипациенткеначататерапия,направленная на купирование боли в поясничной области слева. Однако нафоне проводимой консервативной терапии почечная колика купировалась струдомнанепродолжительноевремя,присоединилосьповышениетемпературы тела до 37,20С, в связи с чем с целью предотвращенияпрогрессирования острого обструктивного пиелонефрита и купированияпочечной колики в экстренном порядке выполнено дренирование верхних МВПслева катетером-стентом. Во время манипуляции конкремент ЛМС смещенв нижнюю чашечку.В последующем выполнена МСКТ органов брюшной полости сконтрастированием, при которой на фоне дренирования верхних МВП слева92катетером-стентом в нижней чашечке выявлен конкремент размерами10х11 мм плотностью до 560 HU (рис.

8). В среднем сегменте правой почкипо латеральной поверхности визуализировано образование округлой формыразмерами 50х52х57 мм мягкотканной плотности (45 HU), неравномерно иактивно накапливающее контрастное вещество. Образование вдается всинус почки на 15 мм. Нельзя исключить прорастание средней группычашечек.Рис. 8. Пациентка А., 63 лет. И/б №33563/2013. МСКТ сконтрастированием. А - камень нижней чашечки левой почки на фонекатетера-стента. Б-В – опухоль правой почки.Принимая во внимание наличие у больной мочекислого нефролитиаза нафоне нарушения пуринового обмена, имелись относительные показания корганосохраняющей операции.

Дренирование левой почки катетеромстентом создавало безопасные условия для проведения операции на правойпочке, пораженной опухолью. Учитывая большие размеры опухоли ипрорастание ее в синус почки, высокий индекс нефрометрической шкалыR.E.N.A.L (9p), предполагавшие технические сложности во время операции ириск развития кровотечения, а также наличие у больной фоновыхзаболеваний (сахарный диабет, гиперурикемия) для развития ХБП, приняторешение отказаться от лапароскопической РП. 12.07.2013 г. выполненаоткрытая резекция почки.

Во время операции, как и предполагалось, былавскрыта ЧЛС, которая ушита отдельным рядом швов.93Гистологическоезаключение:впрепаратахкартинанизкодифференцированного светлоклеточного ПКР. Прорастания опухоли запределы капсулы почки нет.Послеоперационный период протекал без осложнений. Учитываянебольшие размеры и мочекислый характер камня левой почки, а такженаличие катетера-стента слева, пациентке проведена литолитическая иантигиперурикемическая терапия.

При контрольной МСКТ через 4 неделиконкременты в мочевых путях не обнаружены, катетер-стент удален. Поданным МСКТ через 12, 24 и 48 месяцев мочевые пути свободны отконкрементов, рецидива опухоли правой почки нет. Пациентка наблюдаетсяу уролога и эндокринолога по месту жительства.Таким образом, клинические проявления камня почки в виде почечнойколики и острого обструктивного пиелонефрита заставили в экстренномпорядке дренировать верхние мочевыводящие пути катетером-стентом, а поповоду опухоли почки, учитывая его размеры и локализацию, в целях большейбезопасности предпочтение отдано открытому доступу.

Открытая резекцияпочки на фоне предварительного дренирования противоположной почки споследующим литолизом мочекислого камня нами проведено у 1 пациента(5,9%). Решение в пользу открытой резекции почки обосновано еще и упациентов, у которых кроме технических сложностей имеются фоновыезаболевания для развития ХБП, как в данном случае, что делаетпринципиально важным длительность тепловой ишемии во время резекции.Такого мнения придерживаются и некоторые другие авторы.

Так, ManzanillaGarcía (2011) опубликовали клиническое наблюдение пациента 62 лет, сдлительно стоящим камнем нижней трети правого мочеточника иобразованием задне-латеральной поверхности левой почки максимальнымразмером 6 см, распространяющимся в синус почки. Также у больного имеласьХБП на фоне артериальной гипертензии и длительного анамнеза курильщика.Опухоль обнаружена случайно при обследовании по поводу боли впоясничной области справа. Первым этапом с целью восстановления пассажа94мочи из правой почки выполнили контактную уретеролитотрипсию.

Приобследовании через 3 недели по данным динамической нефросцинтиграфиивыявлена афункциональная кривая справа. Учитывая наличие единственнофункционирующей левой почки, у больного имелись абсолютные показания корганосохраняющей операции. Несмотря на большие размеры и неудобноерасположение опухоли, авторы выполнили резекцию левой почки изоткрытого забрюшинного доступа. Выбор метода лечения в пользу открытогодоступа, а не лапароскопического авторы объясняют тем, что, по их мнению,время тепловой ишемии почки во время резекции при открытом доступеменьше, чем при лапароскопическом, а в данном клиническом наблюдении убольного с единственно функционирующей почкой и ХБП величина этогопоказателя имела принципиально важное значение, чтобы не усугубить ужеимеющуюсяпочечнуюнедостаточность[82].Такиежерезультаты,свидетельствующие о большем времени ишемии при лапароскопическойрезекции почки по сравнению с открытыми доступами получены и висследованиях других авторов [39; 68].

Авторы заключают, что резекцияпочки из открытого доступа все еще является весьма актуальным методомлечения пациентов с единственной или единственно функционирующейпочкой, однако такие операции должны выполняться только опытнымхирургом и у строго отобранных пациентов, у которых возможна резекцияпочки с сохранением онкологических принципов [82]. Однако, накоплениеопыта и совершенствование лапароскопических и робот-ассистированныхрезекций почек, в том числе в условиях полного отсутствия тепловой ишемии,вероятнее всего, позволят со временем пересмотреть подходы к оперативномулечению такой категории больных в пользу малоинвазивных методов, для чеготребуется отдельные клинические исследования.Современных исследований, посвященных изучению опухоли почки всочетании с МКБ, в мировой и отечественной литературе немного.