Диссертация (Гиперплазия простаты и мочекаменная болезнь в сочетании с новообразованиями органов мочеполовой системы), страница 11

Также впослеоперационномпериодебольнымпроводилосьпериодическаяцистоскопия: каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев втечение еще 2 лет, далее ежегодно.Второй этап операции (ТУР простаты) у больных выполнен в сроки от 4дней до 12 недель и зависел, прежде всего, от клинических проявлений ГПЖ.Распределение хирургических осложнений по Clavien-Dindo у больныхосновной и контрольной группы указано в таблице 11.Таблица 11. Хирургические осложнения по Clavien-Dindo (n=93).Степеньпо ОдномоментноClavien-DindoПоэтапноPIIIIIIaIIIbIVV402500>0,05>0,05>0,05-50240071Характер интраоперационных и послеоперационных осложненийпредставлен в таблице 12.Таблица 12. Интраоперационные и послеоперационные осложнения(n=93).ГруппыОдномоментноПоэтапноКоличество5538РбольныхИнтраоперационные осложненияПерфорация стенки 01 (2,6%)-МП*Послеоперационные осложненияКровотечение*5 (9,1%)1 (2,6%)ОЗМ*1 (1,8%)5 (13,2%)Воспалительный4 (7,3%)3 (7,9%)>0,05процесс*Примечание: у больных с поэтапным лечением перфорация стенки МПво время, а кровотечение и ОЗМ – после 1 этапа (ТУР МП) операции.Перфорация стенки мочевого пузыря у 1 пациента контрольной группыбыла связана со сложностью проведения резекции стенки МП, обусловленнойбольшой средней долей предстательной железы.У 5 больных основной группы в раннем послеоперационном периоде всроки от 1 до 3 суток развилось кровотечение с тампонадой мочевого пузыря.Всем больным произведена экстренная операция с эвакуацией сгустков измочевого пузыря и коагуляцией кровоточащих сосудов в области резекции.

В1 случае источником кровотечения явилась резецированная поверхностьстенки МП, в остальных 4 – раневая поверхность ложа гиперплазии72предстательной железы. Никому из пациентов проведение гемотрансфузии нетребовалось.У 5 больных контрольной группы после ТУР мочевого пузыря иудаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание невосстановилось, что потребовало выполнения пункционной цистостомии (у 2больных) или ТУР предстательной железы (у 3 больных) в ранние сроки (4-6дней) после ТУР мочевого пузыря. Инфекционно-воспалительный процесс враннем послеоперационном периоде встречался одинаково часто у пациентовобеих групп и купирован консервативными мероприятиями.Значимых различий частоты и вида послеоперационных осложнений вгруппах не выявлено (р>0,05).Нами также оценены онкологические результаты лечения больных взависимости от тактики лечения (таблица 13).Таблица 13.

Онкологические результаты лечения в группах (n=93).ГруппыОдномоментноПоэтапноМестный рецидив 16 (29,1%)Р12 (31,6%)(через 3 месяца)Рецидив в области 3 (5,5%)2 (5,3%)шейки МП илипростатическогоотдела>0,05уретры(периоднаблюдения от 2до 6 лет)Прогрессирование 2 (3,6%)1 (2,6%)Как видно из таблицы, ни частота местного рецидива, ни частотарецидива в простатическом отделе уретры (зона ТУР простаты), ни частотапрогрессирования в обеих группах достоверно не отличались (р>0,05).73Как отмечено выше, всем 18 больным с камнями МП из этой группывыполнена гольмиевая лазерная цистолитотрипсия.

Из них 9 (50 %) пациентамодномоментно выполнена операция по поводу и камня, и опухоли мочевогопузыря, и ГПЖ, а остальным 9 (50 %) больным — только по поводу камня иопухоли мочевого пузыря с последующим повторным хирургическимвмешательством по поводу ГПЖ.Для оценки результатов операций в зависимости от метода леченияпациенты также распределены на две группы (таблица 14).Таблица 14.Распределение больных с камнем МП в зависимости от метода лечения(n=18)МетодлеченияКол.

Кол-воб-хобразов.МПМакс.размеропухоли,смКол-вокамнейМПРазмерыкамня, смОбъемПЖ, см3ТУР МП + 9ТУРПЖ/HolEP+цистолитотрипсия1,2±0,31,4±0,21,4±0,60,8±0,279,2±5,7ТУР МП + 9цистолитотрипсия,вторымэтапом—ТУР ПЖ илиHolEP1,3±0,41,5±0,34,2±2,82,4±1,3112,6±7,8Из таблицы видно, что группы не отличались по характеристикамопухоли мочевого пузыря, а очередность и метод оперативного лечения у этойкатегории больных в первую очередь определялись объемом предстательнойжелезы, а также количеством и размерами камней мочевого пузыря.

У 7 (38,9%) больных с объемом ПЖ до 80 см3 и камнями до 2 см количеством не более743 выполнена одномоментно лазерная цистолитотрипсия, ТУР МП и ПЖ. Двум(11,1 %) больным с подобными характеристиками камней МП и объемомпредстательнойжелезы110и125см3выполненаодномоментноцистолитотрипсия, ТУР МП и HolEP. У пациентов, у которых в связи сбольшим объемом предстательной железы или характеристиками камней МПпредполагалось продолжительное (более 2 ч) течение операции во времяодномоментного вмешательства, с целью снижения осложнений оперативноелечение было разделено на 2 этапа. Пяти (27,8 %) больным первым этапомвыполнена ТУР мочевого пузыря и цистолитотрипсия с последующей ТУРпредстательной железы. Четырем больным с объемом предстательной железыболее 80 см3 вторым этапом выполнена HolEP.

Всем пациентам впослеоперационном периоде проводилась адъювантная внутрипузырнаяхимиотерапия в течение 24 часов после операции, далее еженедельно втечение 6 недель. Интраоперационных и ранних послеоперационныхосложнений отмечено не было. При динамическом наблюдении (сроки от 1года до 8 лет) у 2 (22,2 %) больных, которым выполнена одномоментнаяоперация и у 2 (22,2 %) больных, которым проведено поэтапное лечение,выявлены рецидивы РМП.Резюме.Группа больных ГПЖ в сочетании с РМП в нашем исследованияоказалась самой многочисленной.

Среди 901 пациента РМП мужского пола у14,8% определялось сочетание с ГПЖ, требующая оперативного лечениянаряду с РМП. У 18 (13,5%) пациентов из этой группы наряду с ГПЖопределялись вторичные камни мочевого пузыря на фоне инфравезикальнойобструкции.

Наибольшее количество больных (91%) было в возрастной группе60-79 лет.Опухоль мочевого пузыря у 38,3% больных не имела клиническихпроявлений и обнаружена случайно при УЗИ во время комплексногообследования по поводу симптомов ГПЖ или других заболеваний. Еще у 6 (4,575%) больных бессимптомная опухоль МП, не диагностированная по даннымлучевых методов диагностики перед операцией, выявлена случайно прицистоскопии во время трансуретрального оперативного вмешательства поповоду ГПЖ (у 3 из них в сочетании с камнем МП).Большинству больных (61,7%) выполнена симультанная операция,направленная на удаление как опухоли мочевого пузыря, так и ГПЖ. Уостальных первым этапом проведено оперативное лечение по поводу РМП,вторым этапом — по поводу ГПЖ.

Ни у одного пациента первым этапом невыполнена операция только по поводу ГПЖ или камня МП.По результатам обследования перед операцией и морфологическогоанализа удаленного макропрепарата у 98,5% больных РМП был мышечнонеинвазивным и лишь у 2 пациентов опухоль прорастала мышечную стенку.Выбор тактики лечения в пользу симультанной или поэтапной операцииу больных мышечно-неинвазивным РМП в первую очередь определялсяобъемом простаты, а не характеристиками опухоли мочевого пузыря. Убольных с большим объемом простаты (больше 80 см3), которымпредполагаетсявыполнялисьдлительныйпоэтапныехарактероперации,вмешательства.Вторымпреимущественноважныммоментом,определяющим симультанный характер выполнения операций, являлсянеосложненное течения ТУР мочевого пузыря.Сравнительная оценкарезультатов симультанной и поэтапной ТУР мочевого пузыря и простаты убольных мышечно-неинвазинвым РМП и ГПЖ выявило несколько большееколичество интраоперационных осложнений у больных, которым проведенопоэтапное оперативное лечение.

Причиной данных осложнений являлосьотсутствие адекватной визуализации и доступа к опухоли, расположеннойвблизи устья мочеточника, из-за внутрипузырного роста аденомы иливыраженной средней доли простаты. Причиной большего количествапослеоперационныхкровотеченийубольных,которымпроведеноодномоментное лечение, является расширение объема операции и большаяраневая поверхность после ТУР предстательной железы.

Своевременная76повторная уретроцистоскопия в такой ситуации позволяла выявить источниккровотечения,осуществитьадекватныйгемостазиизбавлялаотнеобходимости гемотрансфузии. При выполнении только ТУР мочевогопузыря существует риск развития осложнений в виде острой задержкимочеиспускания, несмотря на проводимую профилактическую терапиюальфа-адреноблокаторами,чтотребуетповторноготрансуретральноговмешательства по поводу ГПЖ в ранние сроки после ТУР мочевого пузыряили выполнение пункционной цистостомии, ухудшающей качество жизнибольных.

Несмотря на различия в осложнениях в группах по абсолютнымвеличинам,результатыхирургическоголечениябольных,которымвыполнены одномоментные или поэтапные операции, статистически неотличались, что свидетельствует об отсутствии различий в эффективности ибезопасности обоих методов хирургического лечения.Размер опухоли МП больше 3 см, множественный характер пораженияи низкая степень дифференцировки были сопряжены с высоким рискомрецидива РМП, однако сравнительная оценка частоты рецидива у пациентовосновной и контрольной групп не выявила существенной разницы междуними, что не противоречит мировым данным.Всем 18 больным РМП в сочетании с ГПЖ и вторичными камнямимочевого пузыря выполнена лазерная цистолитотрипсия.

Из них 9 (50 %)пациентам одномоментно выполнена операция по поводу камня, опухолимочевого пузыря и ГПЖ, а остальным 9 (50 %) – первым этапом операциятолько по поводу камня и опухоли мочевого пузыря, затем, вторым этапом поповоду ГПЖ.Очередность и метод оперативного лечения у больных мышечнонеинвазивным РМП в сочетании с ГПЖ и камнями мочевого пузыря в первуюочередь определялись объемом простаты, а также количеством и размерамикамнеймочевогопузыря.Большойобъемпредстательнойжелезы,множественный характер камней мочевого пузыря или камни большихразмеров прямо пропорционально увеличивают длительность хирургического77лечения, что повышает риск возникновения интра- и послеоперационныхосложнений у пожилых пациентов.

У пациентов, у которых в связи с большимобъемом предстательной железы или характеристиками камней мочевогопузыря предполагалось продолжительное (более 2 ч) течение операции вовремя одномоментного вмешательства, с целью снижения осложненийоперативное лечение было разделено на 2 этапа. Таким образом, у больныхэтой группы при определении метода хирургического лечения необходиминдивидуальный подход. Онкологические результаты одномоментной илипоэтапной операции у этой группы больных также не отличались.Таким образом, у больных мышечно-ненвазивным РМП в сочетании сГПЖ одномоментное выполнение ТУР мочевого пузыря и ГПЖ являетсяэффективной и безопасной процедурой и не влияет на частоту рецидивов посравнениюспоэтапнымвмешательством.Использованиелазернойэнуклеации позволяет удалить аденому у больных объемом предстательнойжелезыболее100см3,вероятнеевсего,расширивпоказаниякодномоментному хирургическому вмешательству.