Диссертация (Гиперплазия простаты и мочекаменная болезнь в сочетании с новообразованиями органов мочеполовой системы), страница 10

Более того,некоторые исследователи демонстрируют достоверно меньшее числорецидивов РМП у больных, которым одновременно выполнена ТУР мочевогопузыря и предстательной железу по сравнению с пациентами, перенесшимитолько ТУР мочевого пузыря [79].Таким образом, сочетание мышечно-неинвазивного РМП с ГПЖ играетособо важную роль в патогенезе опухолевого процесса, ухудшая прогноззаболевания, создаёт проблему лечения сочетанной патологии.

В зарубежныхи отечественных изданиях недостаточно публикаций по диагностике илечению РМП в сочетании ГПЖ. До настоящего времени остается неясным,какую хирургическую тактику выбрать при таком сочетании. Практически неразработана методика выполнения одномоментного вмешательства, неопределены показания и противопоказания. Также не до конца изученыклиническаяэффективностьсочетаннойТУРмочевогопузыряипредстательной железы, специфические осложнения в раннем и отдаленномпериоде после операции и меры их профилактики, особенности проведенияадъювантной химиотерапии и иммунотерапии.

Недостаточный объеминформации по этим и многим другим вопросам явился основанием дляпроведения собственного исследования.Несмотря на сообщения о безопасности одномоментной ТУР мочевогопузыря и предстательной железы, в настоящее время, в частности, не до концаопределена тактика лечения больных мышечно-неинвазивным РМП всочетании с большим объемом предстательной железы или наличием камнеймочевого пузыря, выполнение которым ТУР предстательной железынецелесообразно или же технически сложно.За период с 2006 по 2015 гг.

оперированы 1148 больных по поводу РМП,среди которых 901 (78,5%) были лицами мужского пола, и 3368 пациентов поповоду ГПЖ. Среди мужчин РМП у 258 (28,6%) больных определялась ГПЖ.У 133 больных из них имелись абсолютные показания к хирургическомулечению как по поводу РМП, так и по поводу ГПЖ.

Таким образом, у 14,8%64больных РМП определялась сочетанная ГПЖ, требующая оперативноголечения. В то же время у 3,9% больных ГПЖ определяется сочетанный РМП.У 18 (13,5%) пациентов из этой группы наряду с ГПЖ определялись камнимочевого пузыря. Все пациенты были старше 50 лет, из них в возрасте 50–59лет — 5 (3,8 %), 60–69 лет — 87 (65,4 %), 70–79 лет — 34 (25,6 %), 80–89 лет— 7 (5,2 %).У подавляющего большинства больных этой группы РМП былмышечно-неинвазивным, у 2 пациентов опухоль прорастала мышечнуюстенку (T2). Объем предстательной железы составлял от 32 до 210 см3.Размеры камней мочевого пузыря были в пределах 5–50 мм, а их количествоварьировало от 1 до 15.На момент обращения большинство пациентов отмечали жалобы,связанные и с РМП, и с ГПЖ, а у некоторых больных — и с камнями МП, чтотребовало тщательного обследования и дифференциальной диагностики.

В98,5 % наблюдений отмечались симптомы инфравезикальной обструкции, втом числе 5 пациентов обратились с острой задержкой мочеиспускания.Закладывание струи мочи отмечали также 5 больных. 76 (57,1%) больныхобратились с макрогематурией, из них у 2 была гемотампонада мочевогопузыря.

Два пациента жалобы на нарушение качества мочеиспускания непредъявляли. У одного из них ГПЖ диагностирована при обследовании поповоду макрогематурии, у другого РМП и ГПЖ обнаружены случайно приобследовании по поводу артериальной гипертензии. Среди пациентов, укоторых клинические проявления РМП отсутствовали, у 51 (38,3 %) больногоопухоль обнаружена случайно при УЗИ во время комплексного обследованиипо поводу инфравезикальной обструкции.

Еще у 6 (4,5 %) больных опухольмочевогопузырявыявленаслучайноприцистоскопиивовремятрансуретрального оперативного вмешательства по поводу ГПЖ (у 3 из них всочетании с камнем мочевого пузыря). Все случайно обнаруженные опухолибыли единичными, имели максимальный размер до 5 мм или носилистелющийся характер.

Во всех случаях одномоментно выполнена ТУР65мочевого пузыря, не потребовавшая отказаться от запланированного ранеевида оперативного лечения по поводу ГПЖ.Таким образом, основным методом диагностики ГПЖ и опухолимочевогопузыряявлялосьультразвуковоеисследование,котороепроводилось всем больным. У 90,2% больных выполнена МРТ органов малоготаза с целью определения распространенности опухолевого процесса. Дляисключения опухоли верхних МВП 94% больным выполнена МСКТ сконтрастированием, 2,3% - экскреторная урография. Морфологическийдиагноз и окончательное стадирование онкологического заболеванияопределялисьпорезультатамгистологическогоисследованиямакропрепаратов.Вид доступа и характер оперативного лечения по поводу опухоли МПприведены в таблице 7.Таблица 7. Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду опухоли МП (n=133).Вид доступа и характер операцииКоличество%больныхТУР МПОткрытая резекция МПОткрытаярадикальная13198,410,810,8цистпростатэктомияВид доступа и характер оперативного лечения по поводу гиперплазиипредстательной железы приведены в таблице 8.66Таблица 8.

Вид доступа и характер оперативного лечения больных поповоду гиперплазии предстательной железы (n=133).Вид доступа и характер операцииКоличество%больныхТУР ПЖ12392,5HolEP75,2Позадилонная аденомэктомия21,5Открытая10,8радикальнаяцистпростатэктомия (по поводу РМП)У 51 (38,3 %) больных первым этапом проведено оперативное лечениепо поводу РМП, вторым этапом — по поводу ГПЖ. Остальным 82 (61,7 %)больным выполнена симультанная операция, направленная на удаление какопухоли мочевого пузыря, так и ГПЖ. Ни у одного пациента первым этапомне выполнена операция только по поводу ГПЖ или камня МП.Среди пациентов, которым проведено одномоментное хирургическоелечение, 1 больному с мышечно-инвазивным РМП выполнена радикальнаяцистпростатэктомия.

81 (60,9 %) пациентам одномоментно выполнена ТУРмочевого пузыря и предстательной железы. Из них 7 больным дополнительнопроведена цистолитотрипсия, 6 — оптическая уретротомия в связи снепротяженной стриктурой уретры, 7 — дренирование верхних мочевыхпутей катетером-стентом с одной стороны в связи с резекцией устьямочеточника. 3 (2,3 %) больным одномоментно выполнена ТУР мочевогопузыря и HolEP, в том числе у 2 еще и с лазерной цистолитотрипсией.Среди пациентов, которым проведено поэтапное хирургическоелечение, 50 (37,6 %) больным первым этапом выполнена ТУР мочевогопузыря, вторым этапом — ТУР предстательной железы. Из них 5 больнымвместе с ТУР мочевого пузыря одномоментно выполнена лазернаяцистолитотрипсия. Еще 4 больным первым этапом выполнена ТУР мочевогопузыря и лазерная цистолитотрипсия с последующей HolEP. Двум пациентам67послеТУРмочевогопузырявторымэтапомвыполненаоткрытаяпозадилонная аденомэктомия.

У 1 больного во время ТУР мочевого пузыряпроизошла перфорация его стенки, в связи с чем от запланированнойодномоментной ТУР предстательной железы решено воздержаться. Пациентувыполнена цистостомия с последующей ТУР предстательной железы через 2мес.Один пациент с мышечно-инвазивным РМП от предложенноговмешательства в объеме радикальной цистпростатэктомии категорическиотказался, в связи с чем выполнена открытая резекция мочевого пузыря срасширенной тазовой лимфаденэктомией. При гистологическом исследованиивыявленнизкодифференцированныйРМП,прорастающийглубокиймышечный слой мочевого пузыря, а также метастазы в лимфатические узлы(pT2bN2M0G3).

В рамках мультимодальной терапии больному начата лучеваятерапия в комбинации с химиотерапией под наблюдением онколога.прошествии6недель выполненаконтрольнаяцистоскопияиПоТУРпредстательной железы, во время которой данный за рецидив РМП невыявлено. Однако при очередном контрольном обследовании еще через 3месяца выявлен рецидив РМП в виде трех опухолевых узлов размером до 2 смвне зоны предыдущей резекции, по поводу чего выполнена ТУР мочевогопузыря.

От повторно рекомендованной цистпростатэктомии пациент вновькатегорически отказался в пользу продолжения комбинированной терапии.Через 1,5 года пациент умер от прогрессирования заболевания.Вид доступа и характер хирургического лечения больных РМП всочетании с ГПЖ и камнем мочевого пузыря представлены в таблице 9.68Таблица 9. Распределение больных РМП в сочетании с ГПЖ и камнемМП в зависимости от проведенного леченияВид доступа и характер оперативноголеченияКоличество больныхабс.%ТУР МП + ТУР ПЖ7153,4ТУР МП + ТУР ПЖ + цистолитотрипсия75,3ТУР МП + HolEP10,7ТУР МП + HolEP + цистолитотрипсия21,5Радикальная цистпростатэктомия10,7ТУР МП/ТУР ПЖ3929,3ТУР МП + цистолитотрипсия/ТУР ПЖ*53,8ТУР МП + цистолитотрипсия/HolEP*43,0ТУР МП/позадилонная аденомэктомия*21,5Открытая резекция МП/ТУР ПЖ*10,7Всего133100Одномоментные операцииПоэтапные операции*Примечание.

Через косую черту указаны первый и второй этапыопераций.Мы провели ретроспективный анализ результатов лечения больных ссочетанием РМП и ГПЖ. С целью оценки частоты развития рецидива РМП, атакже интра- и послеоперационных осложнений, пациенты были отобраныпациенты, которым проводилась ТУР мочевого пузыря и предстательнойжелезы. Больные, которым по поводу ГПЖ выполнялась HolEP, пациенты скамнями мочевого пузыря, а также больные, у которых по разным причинампроследить дальнейшее течение заболеваний не удалось, были исключены изсравнения.

В зависимости от тактики лечения больные были разделены на двегруппы. В основную группу вошли 55 пациентов, которым симультанно69выполнены ТУР мочевого пузыря и предстательной железы, в контрольную –38 больных, которым данные операции выполнены поэтапно.Распределение больных по возрасту, характеристикам ГПЖ, опухолимочевого пузыря показана в таблице 10.Таблица 10. Распределение больных ГПЖ в сочетании с РМП погруппам (n=93).ГруппаОдномоментноПоэтапноКоличество больных5538РСредний возраст (лет) 56,16±4,4557,26±3,64>0,05Объем ПЖ (см3)64,6±5,482,3±5,7<0,05Qmax (мл/сек)7±1,48±1,6>0,05До 3 см50 (90,9%)34 (89,5%)Больше 3 см5 (9,1%)4 (10,5)*Размер образования>0,05Количество образованийОдин51 (92,7%)35 (92,1%)Больше одного4 (7,3%)3 (7,9%)>0,05*Стадия и степень дифференцировкиTaG110 (18,2%)9 (23,7%)TisG22 (3,5%)1 (2,6%)TisG31 (2%)0T1G116 (29,1%)10 (26,3%)T1G223 (41,7%)15 (39,5%)T1G33 (5,5%)3 (7,9%)>0,05*Примечание.

При множественных опухолях учитывали наибольшийразмер и стадию опухоли.70Распределение больных по характеру опухоли мочевого пузыря в обеихгруппах оказалось примерно одинаковым. Выбор тактики лечения в пользусимультанной или поэтапной операции у этой группы больных в первуюочередь определялся объемом предстательной железы, а не характеристикамиопухоли мочевого пузыря. У больных с большим объемом предстательнойжелезы,которымпредполагалсяпреимущественновыполнялисьдлительныйпоэтапныехарактероперации,вмешательства.Объемпредстательной железы у больных первой группы составил 64,6±5,4 см3, убольныхконтрольнойгруппы–82,3±5,7см3.Вторыммоментом,определяющим симультанный характер выполнения операций, являлсянеосложненное течение ТУР мочевого пузыря.В послеоперационном периоде пациентам проводилась однократнаявнутрипузырная инстилляция химиопрепарата в течение 24 часов (заисключением пациента с перфорацией мочевого пузыря во время ТУР), азатем в течение 6 недель еженедельно (всем больным).