Диссертация (Гиперплазия простаты и мочекаменная болезнь в сочетании с новообразованиями органов мочеполовой системы), страница 13

Пересмотрены подходы к хирургическому доступу и «золотые»стандарты лечения многих патологических состояний в урологии, априменение комплекса методов малоинвазивных операций, а такжеулучшение возможностей анестезиологического обеспечения позволилирасширить показания к их проведению большему количеству пациентов.Высокие темпы развития медицины в последнее десятилетие, внедрениеновыхипостоянноесовершенствование82имеющихсяварсеналедиагностических и лечебных приборов и методик, в том числе компьютерного3D-моделирования патологического процесса, эндовидеохирургических иробот-ассистированных методик, эндоскопических и лазерных технологий,предпочтения в пользу малоинвазивных методов лечения заставляютпересмотреть лечебные подходы ко многим урологическим заболеваниям, втом числе и при сочетании ОП и МКБ.При обсуждении вопросов тактики лечения больных ОП с МКБ впервую очередь необходимо определиться с возможностью выполненияорганосохраняющей операции.

В настоящее время показания к резекциипочки при раке расширяются[147]. Многочисленные исследованияпродемонстрировали, что резекция почки и энуклеация опухоли почкиобеспечивают эквивалентные онкологические результаты по сравнению срадикальной нефрэктомией [69; 86]. Это позволило признать резекцию почкиправомочной не только по абсолютным (двусторонний рак почек, ракединственнойпочки,ракоднойпочкипривыраженнойпочечнойнедостаточности) и относительным (рак почки и поражение противоположнойпри невыраженной почечной недостаточности), но и по избирательным(элективным) показаниям - рак почки при здоровом противоположном органе[141; 146].

Известно, что освобождение мочевыводящих путей от камня неизбавляет больного от МКБ, в связи с чем существует угроза новогокамнеобразования с возникновением различных осложнений, а такжепрогрессирующеготеченияхроническогопиелонефритаиХБП.Подтверждением служат сообщения о рецидивном камнеобразовании вединственной почке после удаления контралатеральной почки по поводуопухоли. Кроме того, оценка остающейся почки должна быть проведена сучетом длительно существующих фоновых заболеваний, приводящих кструктурным изменениям (артериоло- и нефросклероз) в паренхиме какпораженной опухолью почки, так и противоположной .Таким образом, наличие у больного МКБ является относительным, а внекоторыхслучаяхиабсолютным83показаниемкпроведениюорганосохраняющей операции по поводу ОП.

После определения техническойвозможности избавления больного от опухоли и камня почки с сохранениеморгана и выявления отсутствия противопоказаний к такому лечениювозникает ряд непростых вопросов. Одномоментно или поэтапно должна бытьвыполнена операция?Какойдоступиспользоватьдлямаксимальноэффективного и безопасного оперативного лечения? В случае поэтапноголечения в какой последовательности должны быть выполнены операции?Какой интервал времени должен быть между операциями и т.п.?Несмотря на кажущуюся простоту, хирургическая тактика леченияданной категории больных зависит от множества факторов, среди которых вкачестве наиболее важных можно выделить следующие: клинические проявления заболеваний (макрогематурия,острый пиелонефрит, почечная колика и др.), характер поражения (одно- или двустороннее), локализация в органе опухоли и камня, размеры образования и камня, количество образований почки, количество камней и их форма (одиночный, множественные,коралловидный), плотность и предположительный химический состав камня, стадия опухолевого процесса, наличие обструкции и строение верхних мочевых путей, функциональное состояние почек, возраст больного, сопутствующие хронические заболевания, техническаяоснащенностьоперационнойвладения хирургической бригады конкретной техникой, предпочтение хирурга и т.п.84иуровеньДаже после детального анализа столь внушительного перечнявышеуказанных факторов и определения, казалось бы, оптимальной тактикилечения, последняя может меняться в ходе операции.При определении метода хирургического лечения больных ОП всочетании с МКБ нередко приходится выбирать между одномоментными, нопотенциально более опасными и поэтапными, более безопасными, нотребующими дополнительной госпитализации и наркоза, вмешательствами.Нередко выбор падает на более безопасный метод.Таким образом, проведенный анализ литературы свидетельствуют оналичии ряда неразрешенных вопросов при сочетании ОП и МКБ, что диктуетнеобходимость тщательного изучения этой проблемы.По нашим данным среди 1380 больных, подвергнутых хирургическомулечению по поводу опухоли почки, у 168 (12,2%) выявлена МКБ.

У 87 больныхопределись бессимптомные камни почек от 2 до 10 мм, не требующиехирургического вмешательства на момент обращения. У 20 больных намомент обращения по поводу опухоли почки камней в мочевыводящих путяхне было, однако в анамнезе у всех этих больных были различного характерахирургические вмешательства по поводу конкрементов или самостоятельноеотхождение камней. У 61 больного имелись показания к операции по поводуобоих заболеваний и именно эта группа больных изучается в данной главе.Распределение больных по стадиям опухоли почки показано в таблице15.85Таблица 15. Распределение больных по стадиям опухоли почки (n=61).Стадия опухолиКол-во больных%сT1a2541сT1b1626,2сT2a46,6сT2b1016,4сT3a69,8сT3b00сT3c00сT400Распределение больных ОП по нефрометрической шкале R.E.N.A.L.представлено в таблице 16.Таблица 16.

Распределение больных ОП по нефрометрической шкалеR.E.N.A.L. (n=61).R.E.N.A.L.Кол-во больных%4-6 баллов2845,97-9 баллов1524,610-12 баллов1829,5Оценкалечебныхмероприятийпоповодуодностороннегоидвустороннего сочетания камня и опухоли почки в одной группе, а такжеметодов лечения больных опухолью почки в сочетании с камнями почки имочеточника в общей группе, мы посчитали не совсем корректным, так каклечебные подходы у этих пациентов могут принципиально различаться взависимости от локализации патологического процесса.

В связи с этим, сцелью систематизации лечебно-диагностического подхода при анализебольных ОП в сочетании с МКБ мы выделили следующие группы больных:861. Опухоль почки в сочетании с камнем контралатеральной почки;2. Опухоль почки в сочетании с камнем ипсилатеральной почки;3. Двусторонние синхронные опухоли почек в сочетании с камнем однойпочки;4. Двусторонние камни почек в сочетании с опухолью одной почки;5. Опухоль почки в сочетании с камнем контралатеральногомочеточника;6. Опухоль почки в сочетании с камнем ипсилатерального мочеточника;7.

Двусторонние синхронные опухоли почек в сочетании с камнемодного мочеточника.Сочетание двусторонних камней мочеточников с опухолью однойпочки, а также двусторонних синхронных опухолей почек с камнями обеихпочек или мочеточников мы не встретили ни у одного пациента.Известно, что уротелиальный рак верхних МВП не входит в группупаренхиматозных опухолей почек, однако определение тактики лечениябольных при сочетании этого вида рака с МКБ также представляет актуальнуюпроблему, в связи с чем мы решили в рамках нашего исследования изучитьособенности лечения этой категории пациентов.

Данную группу больных мырассмотрим в отдельной главе.874.1. КАМЕНЬ ПОЧКИ В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЬЮ ПОЧКИИз 61 больного, подвергнутого оперативному лечению по поводу ОП иМКБ, у 36 (59%) пациентов определялось сочетание опухоли с камнями почек.Среди них у 13 (36,1%) больных опухоль располагалась справа, у 21 (58,3%) –слева, у остальных 2 (5,6%) пациентов были двусторонние синхронныеопухоли почек. У 10 (27,8%) пациентов камни локализовались в правой почке,у 23 (63,9%) – слева, у 3 (8,3%) пациентов определялись двусторонние камни(диаграмма 16).252321Количество больных20151310105230Правая почкаЛевая почкаОбе почкиСторона пораженияОпухоль почкиКамень почкиДиаграмма 16. Локализация камня и опухоли почки.У 14 (38,9%) больных из 36 было одностороннее сочетание камня иопухоли почки: у 2 - справа, у 12 – слева. Из 2 пациентов с двустороннимиопухолями почек у 1 камень локализовался в правой почке, а у второго – влевой.

Среди 3 пациентов с двусторонними камнями почек у 2 опухольрасполагалась в левой почке, у 1 – в правой почке. Сочетание камней иопухолей почек с обеих сторон мы не встретили ни у одного пациента.88Среди данной группы пациентов было 20 (55,6%) мужчин и 16 (44,4%)женщин.4.1.1. КАМЕНЬ ПОЧКИ В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЬЮПРОТИВОПОЛОЖНОЙ ПОЧКИИз 36 больных ОП в сочетании с камнем почки у 17 (47,2%) пациентов(8 мужчин и 9 женщин) патологические образования локализовались в разныхпочках.