Автореферат (Хирургическая реабилитация больных после тотальной колпроктэктомии), страница 4

При оценкевлияния тяжести состояния пациента по шкале Truelove-Witts наосложнения среди пациентов с ЯК зависимости не отмечено.При оценке непосредственных результатов на этапе формированияилеорезервуара значимое отличие отмечается лишь в объемеинтраоперационной кровопотери (187,5±50,2 мл и 321,2±46,1 мл при двухи трехэтапном лечении соответственно, p = 0,003). При сравненииоперативного доступа лапароскопические операции длились дольше, чемоткрытые (335,2±14,0 и 288,6±22,0 минут соответственно, p = 0,01), сменьшей кровопотерей (205,4±53,4 и 301,2±43,6 минут соответственно,p = 0,01) и большим числом интраоперационных осложнений (25,0% и4,0% соответственно, p = 0,04).

Однако при оценке относительного рисказначимой разницы в частоте осложнений при различных видах доступа невыявлено (RR 0,16, 95% ДИ 0,02-1,21, Z 1,77, p = 0,08). В раннемпослеоперационном периоде значимое различие было отмечено лишь вовремени появления перистальтики после операции (1,3±0,2 прилапароскопическом и 1,7±0,1 при открытом доступе, p = 0,01).При оценке ранних послеоперационных осложнений на этапеформирования илеорезервуара значимых различий между группами имежду доступами не выявлено как в общем числе осложнений, так и при15каждом осложнении (p > 0,05).

После выписки пациентов на амбулаторноенаблюдение после формирования илеорезервуара значимых различиймежду группами и между доступами также не выявлено (p > 0,05).В связи с тем, что у части пациентов из группы трехэтапноголечения первый этап хирургической реабилитации был выполнен на базелечебных учреждений первого и второго уровней, были оцененырезультаты этих больных в сравнении с пациентами, которые былиоперированы в федеральном медицинском учреждении третьего уровня. Убольных, изначально оперированных по месту жительства, средний срокмежду первым и вторым этапами лечения составил более 3,5 лет.

Упациентов, проходящих все этапы лечения на базе федеральногомедицинского центра – 2,2±0,4 месяца (p < 0,001). По среднейпродолжительности оперативных вмешательств и объему кровопотери этигруппы пациентов значимо не отличались (301±19 и 296±11 мин, p = 0,64,и 222±43 и 321±46 мл соответственно, p = 0,21). Лапароскопическиоперативное вмешательство выполнено в 3 наблюдениях группы А (33%)и 2 наблюдениях группы Б (12%) (p = 0,2). Частота интраоперационныхосложнений и основные параметры раннего послеоперационного периодазначимо не отличалась между группами.Превентивная илеостома была ликвидирована у 46 пациентов из53.

У 7 пациентов илеостома была сохранена, причем у 6 из нихсуществует техническая возможность её закрытия. На этапе ликвидацииилеостомы было отмечена значимая разница во времени между этапомудаления толстой кишки и этапом формирования илеорезервуара упациентов второй группы (p < 0,001), в то время как разница между этапомформирования илеорезервуара и закрытием илеостомы была незначимой(p = 0,47).Характеристики групп и непосредственные результаты призакрытии илеостомы значимо не отличались, за исключением времени допоявления перистальтики (после закрытия илеостомы у пациентов послелапароскопических вмешательств перистальтика появлялась значимобыстрее, p = 0,02).Аппаратный способ формирования илеоилеоанастомоза приликвидации превентивной илеостомы характеризуется более высокойвероятностью развития несостоятельности анастомоза (r = -0,478,p = 0,001).

В единственном наблюдении несостоятельности ручного16илеоилеоанастомоза ликвидация илеостомы выполнялась на фоне приемаиммуносупрессоров, принимаемых в связи с выполненной ранеетрансплантацией печени.Отдаленные результаты лечения пациентов с илеорезервуарамиДисфункция илеорезервуара, потребовавшая его удаления,отмечена у 2 пациентов: в 1 наблюдении через 18 месяцев, во2 наблюдении через 6 месяцев.

В обоих случаях сформирована концеваяилеостома.Для сравнения функциональных результатов через 3 и 12 месяцевпосле закрытия илеостомы применены опросные листы SF-36, IBDQ-32,WIS, а также оценена частота дефекации. Среди пациентов ЯК и САП безКРР качество жизни у больных с послеоперационными осложнениямизначимо ниже уже через 3 месяца, чем у пациентов без осложнений,однако функция анального держания значимо не отличается. У пациентовс воспалением илеорезервуара в течение 3 месяцев после завершенияоперативного лечения также отмечается значимое снижение качестважизни по данным шкал SF36 и IBDQ-32, однако значимого влияния нафункцию анального держания данный параметр не оказывает.

Другиеосложнения со стороны тонкой кишки и илеорезервуара значимо невлияют на качество жизни. При сравнении качества жизни в зависимостиот срочности начала оперативного лечения, оперативного доступа и схемылечения значимых отличий нет ни через 3 месяца, ни через 12 месяцев(p > 0,05). При оценке частоты дефекации между группами сразу послезавершения оперативного лечения отмечается статистически значимоеотличие в дневной дефекации (p = 0,04), причем среди пациентов с ЯК оноболее выражено (p = 0,02).

Однако статистически значимого отличия неотмечается при сравнении ночной дефекации (p = 0,94) и средней частотыдефекации (p = 0,09), а также при сравнении числа пациентов с ночнымстулом (p = 1,0). Данные различия нивелируются уже через 3 месяца. Приоценке частоты дефекации между группами с различным оперативнымдоступом при формировании илеорезервуара сразу после завершенияоперативного лечения отмечается статистически значимое отличие вобщей (p = 0,04) и дневной частоте дефекации (p = 0,03), причем средипациентов с ЯК оно также более выражено (p = 0,03-0,02). Придальнейшем наблюдении также отмечается исчезновение статистическизначимой разницы.17При проведении корреляционного анализа зависимостипоказателей качества жизни от частоты дефекации (как дневной и ночной,так и общей) отмечается увеличение значимости корреляционных связейсо временем, прошедшим с момента завершения оперативного лечения.Однако при оценке силы корреляционных связей лишь через 12 месяцевотмечается наличие сколь-либо значимой связи (то есть r > 0,5), а сильнойсвязи (r > 0,7) не отмечено ни в одном показателе качества жизни.Следует отметить, что при оценке качества жизни пациентоввторой группы при учете клиники, в которой выполнен первый этаплечения, отмечено статистически значимое снижение оценки социальногофункционирования и жизненной активности у пациентов, которыеизначально были ориентированы на реконструктивно-восстановительноелечение с восстановлением естественного хода кишечника, причем данныепоказатели остаются значимо более низкими и через 12 месяцев послезавершения лечения (p < 0,05).

Это может быть связано как с адаптацией килеостоме за более длительное время ожидания реконструктивновосстановительного этапа лечения, так и с завышенными ожиданиями отилеорезервуара.Десять больных ЯК и САП, которые имели синхронный КРР,были проанализированы отдельно в связи с тем, что им были выполненырасширенные хирургические вмешательства с D3-лимфодиссекцией.Хирургическое вмешательство с формированием илеорезервуарапроизведено открытым способом у 7 пациентов и лапароскопически у 3больных. Длительность лапароскопических операций была незначимобольше, чем открытых вмешательств, а объем интраоперационнойкровопотери меньше.

Единственное интраоперационное осложнениезаключалось в ранении аорты у места отхождения нижней брыжеечнойартерии, по поводу чего потребовалась конверсия на лапаротомию иушивание дефекта. Специфические для расширенной лимфодиссекцииосложнения, такие как длительная лимфоррея и образование лимфоцелевозникли у 2 пациентов. Лишь одному больному потребовалось повторноехирургическое вмешательство в раннем послеоперационном периоде всвязи с развитием спаечной кишечной непроходимости.Было отмечено 2 несостоятельности анастомоза, в одном случаепотребовалось срочное удаление илеорезервуара и формированиеконцевой илеостомы.18У пациентов с КРР на фоне ЯК или САП при оценке качестважизни пациентов по данным WIS, SF36 и IBDQ-32 в зависимости отосложнений статистически значимых различий ни через 3, ни через 12месяцев не выявлено.

При оценке качества жизни пациентов по даннымWIS и SF36 в зависимости от схемы лечения статистически значимыхразличий ни через 3, ни через 12 месяцев не выявлено. Однако по шкалеIBDQ-32 уже через 3 месяца у пациентов из группы трехэтапного лечениязначения показателей качества жизни меньше, чем при двухэтапномлечении, в основном за счет кишечной и системной составляющей. Присравнении частоты дефекации между группами отмечается значимаяразница по общей и дневной дефекации непосредственно послеоперативного лечения и через 12 месяцев после оперативноговмешательства (p = 0,05). При оценке качества жизни в зависимости отчастоты дефекации статистически значимая корреляционная связьвыявлена лишь между частотой дефекации через 12 месяцев послезавершения оперативного лечения и «кишечным» компонентом IBDQ-32(p = 0,02).Непосредственные результаты резекционных вмешательств с D3лимфодиссекцией у больных КРР на фоне ЯК и САП свидетельствуют отом, что эти операции относительно безопасны и достаточно хорошопереносятся пациентами.

Частота интраоперационных, ранних и позднихпослеоперационныхосложненийсопоставимасоперациями,выполняемыми у больных, не имеющих сопутствующего КРР.«Специфические» осложнения расширенной лимфодиссекции (длительнаялимфоррея и образование лимфоцеле) возникли у 2 из 10 пациентов и непотребовали повторных хирургических вмешательств. Расширенныйобъем лимфодиссекции не влияет на функциональные результаты икачество жизни больных на разных сроках после операции.Для оценки онкологических результатов резекций с расширеннойлимфодиссекцией у больных КРР на фоне ЯК и САП был проведен анализпо принципу «случай-контроль».

Для каждого из 10 пациентов основнойгруппы был подобран пациент с аналогичным спорадическимновообразованием той же стадии в соотношении 1:1. Статистическизначимых отличий между характеристиками групп, интраоперационнымипоказателями, непосредственными результатами и частотой проведенияадъювантной химиотерапии не выявлено (p > 0,05).