Автореферат (Хирургическая реабилитация больных после тотальной колпроктэктомии), страница 3

В случае недостаточной длинытонкой кишки возможно надсечение висцеральной брюшины,покрывающей брыжейку, а также пересечение части сосудистых аркад приусловии наличия достаточно развитой сети сосудистых анастомозов. Этотманевр позволяет повысить мобильность дистального отдела подвздошнойкишки.Формирование J-образного илеорезервуара начинают соскладывания терминального отдела подвздошной кишки в виде литеры J,длиной около 15-20 см для обеспечения достаточного объема. На кишкунакладывают отдельные узловые направляющие швы.

Затем попротивобрыжеечному краю сложенных петель (основание литеры J)выполняют разрез стенки тонкой кишки, достаточный для введениярабочей части линейного сшивающе-режущего аппарата, размером около2 см. Через сформированное отверстие при помощи степлера с длинойкассеты 100 мм выполняется двукратное прошивание прилегающих друг кдругу стенок кишки по противобрыжеечному краю (части степлера вводятв разные колена). Далее выполняется ручное укрепление аппаратных швовпо всей длине.

После формирования резервуара выполняется контрольгемостаза аппаратных швов при помощи тупфера. Далее в выполненноеранее отверстие для формирования резервуара вводится наковальняциркулярного сшивающего аппарата и фиксируется при помощикисетного шва.При низведении резервуара проверяется достаточность длиныбрыжейки тонкой кишки, правильная ориентация кишки и отсутствие11натяжения кишечной трубки и брыжейки. Для проверки достаточностидлины низводимой кишки и возможности формирования резервуароанального анастомоза без натяжения требуется удостовериться, чтонижняя часть илеорезервуара достигает уровня лобкового сочленения. Принеобходимости выполняется дополнительная мобилизация дистальнойчасти тонкой кишки путем пересечения брыжейки тонкой кишки, такжевозможно применить следующие приемы: лестничные насечки набрыжейке тонкой кишки и пересечение части питающих илеорезервуарсосудов, визуализируемых методом трансиллюминации, с сохранениемадекватного кровоснабжения через краевой сосуд.В анальный канал вводится рабочая часть циркулярногосшивающего аппарата до ранее выполненного линейного аппаратного шва.Далее выдвигают копье из рабочей части с тем расчетом, чтобы первоевышло непосредственно возле поперечного аппаратного шва на культепрямой кишки, а не сквозь шов, и со смещением к одному из краев швадля исключения формирования потенциально слабого места в линиианастомоза («собачье ухо»).

После полного выдвижения копьяилеорезервуар низводят в полость малого таза и совмещают наковальню срабочей частью, после чего выполняют закрытие сшивающего аппаратасогласно рекомендациям производителя. Выполняется повторныйконтроль отсутствия натяжения илеорезервуара и тонкой кишки. Затем,после рекомендуемого ожидания около 20 секунд для изгнаниямежклеточнойжидкостииззоныпрошивания,выполняютнепосредственно прошивание с формированием аппаратного анастомоза.Далее выполняется частичное открытие аппарата с последующимизвлечением рабочей части и наковальни. Проводится проверкацелостности полученных аппаратных колец. В последующем выполняетсявоздушная проба для оценки герметичности как анастомоза, так ирезервуара: малый таз наполняется физиологическим раствором дополного погружения илеорезервуара, через анальный канал вводитсяоколо 100 мл воздуха.

Такая манипуляция позволяет произвести оценкугерметичности сформированных швов: в случае наличия дефекта он будетобнаружен по пузырькам воздуха. Раствор аспирируется из брюшнойполости. При наличии дефектов выполняется трансанальное либоинтраабдоминальное укрепление скомпрометированного места ручнымишвами.12Техника лимфодиссекции при наличии колоректального ракаПри диагностированном КРР, развившемся на фоне ЯК и САП, атакже при выявленном предраковом состоянии (тяжелая дисплазияэпителия) необходимо выполнить не только удаление толстой кишки, но илимфоузлов, по которым осуществляется лимфоотток от области опухоли.В данном случае требуется комбинировать радикальный подход,как к основному заболеванию, так и к его осложнению. Со сторонызлокачественного образования радикальным будет являться выполнениеудаления новообразования, а также выполнение лимфодиссекции.Основными питающими сосудами для толстой кишки является верхняябрыжеечная и нижняя брыжеечная артерии; в случае наличия данных запоражение других лимфоузлов (в частности, тазовых, аортокавальных)требуется также и их удаление.В нашей практике при выборе объема лимфодиссекции мыпридерживаемся рекомендаций Японского Общества по изучениюКолоректального рака (Watanabe T.

et al., 2017). Согласно этим правилам, упациентов со спорадическим раком толстой кишки предпочтительнарезекция участка кишки (минимум 10 см в проксимальном и дистальномнаправлении от опухоли), а у пациентов с раком прямой кишкинеобходимо выполнение тотальной или парциальной мезоректумэктомии.Крайне важно сохранение мезоколической и мезоректальной фасции дляпредотвращения опухолевой диссеминации.При I стадии рекомендуется выполнение стандартнойлимфодиссекции D2, при II-IV стадиях – расширенной D3лимфодиссекции. Все оперативные вмешательства при онкологическомпроцессе выполняются с соблюдением принципов «no touch» («не трогаяопухоль») в следующем порядке:1.

Выделение и селективное пересечение питающих опухольсосудов с удалением клетчатки, содержащей апикальныелимфоузлы (D3 лимфодиссекция)2. Мобилизация брыжейки отделов ободочной кишки вдольлиний резекции с сохранением целостности мезоколическойфасции (мезоколонэктомия) либо выполнение тотальноймезоректумэктомииссохранениемцелостностимезоректальной фасции.13Пересечение кишки проксимальнее и дистальнее опухоли нарекомендованном расстоянии.4. Удаление препарата.5. Реконструктивный этап.При выполнении ТКПЭ оптимальным выбором будет выполнениевысокой перевязки питающих сосудов на уровне апикальных лимфоузлов.Необходимый объем лимфодиссекции зависит от локализацииновообразования, его стадии и уровня поражения лимфоузлов.

Прилокализации опухоли в правых отделах ободочной кишки необходимовыполнение лимфаденэктомии бассейна верхней брыжеечной артерии; прилокализации в левых отделах ободочной кишки и прямой кишкевыполняется лимфодиссекция по ходу нижней брыжеечной артерии. Принахождении новообразования в поперечно-ободочной кишке требуетсявыполнение обеих видов лимфодиссекции.3.Непосредственные результаты лечения пациентов с илеорезервуарамиОперативное лечение выполнялось в 2 или 3 этапа. Ключевымфактором для выбора трехэтапной схемы лечения являлось наличиеосложнений основного заболевания (p < 0,001). Также наличиеосложнений на дооперационном этапе влияло на выбор оперативногодоступа, при отсутствии осложнений операцией выбора былалапароскопическая (p = 0,001).

При сравнении непосредственныхрезультатов лечения пациентов с ТКПЭ на этапе удаления толстой кишкиинтраоперационные показатели значимо не различаются, как присравнении между схемами лечения, так и при сравнении оперативногодоступа,заисключениемпродолжительностиоперацииприлапароскопических и открытых операциях (322,3±15,3 и 256,1±61,7 минутсоответственно, p = 0,01). В раннем послеоперационном периоде упациентов после лапароскопических вмешательств значимо быстреевосстанавливается перистальтика (1,3±0,2 и 2,0±0,3 суток соответственно,p = 0,01), отмечается отхождение отделяемого по илеостоме (2,5±0,3 и3,8±0,7 суток соответственно, p = 0,04), а также они быстрее покидаютОРИТ (1,2±0,1 и 3,1±0,8 суток соответственно, p < 0,01).Из послеоперационных осложнений в раннем послеоперационномпериоде на этапе удаления толстой кишки значимо отличалась лишьчастота нагноения послеоперационной раны (2 наблюдения во второй14группе пациентов, в первой не отмечено, p = 0,01).

Следует отметить, чточисло осложнений больше у пациентов с лапароскопическим доступом(RR = 0,64, 95% ДИ 0,43-0,96, p = 0,03), однако при сравнении числа самихпациентов с осложнениями данной тенденции не обнаружено (RR = 1,13,95% ДИ 0,50-2,55, p = 0,78).

Это объясняется тем фактом, что у частипациентов отмечалось сразу несколько осложнений (до 4-х за время однойгоспитализации).После выписки пациентов на амбулаторное наблюдение послеэтапа удаления толстой кишки значимых осложнений между группами небыло выявлено. У пациентов с САП после удаления толстой кишкиосложнений не зарегистрировано. Несмотря на то, что прилапароскопических операциях данные осложнения встречались чаще, чемпри открытых, данные различия не носили статистически значимогохарактера: относительный риск возникновения пареза кишечника прилапароскопическом доступе по сравнению с открытым составил 1,61 (95%ДИ = 0,22-12,01,р = 0,64),относительныйрискнагноенияпослеоперационной раны – 0,64 (95% ДИ 0,07-6,29, р = 0,70).