Автореферат (Хирургическая реабилитация больных после тотальной колпроктэктомии), страница 2

Работа иллюстрирована 26 таблицами и26 рисунками. Список литературы содержит ссылки на 198 источников, изкоторых 32 отечественных публикаций и 166 – иностранных.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано три печатные работы врецензируемых отечественных периодических изданиях, рекомендуемыхдля публикации Высшей аттестационной комиссией.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследованияВсего в исследование включено 63 пациента, из них 33 мужчины(52%) и 30 женщин (48%). Средний возраст пациентов на момент началахирургического лечения составил 32,6±1,5 (12-61) лет.

Всего из 63пациентов 53 (84%) имели диагноз ЯК и 10 (16%) – диагноз САП. У 10пациентов из обеих групп (16%) на фоне основного заболевания былидиагностированы злокачественные новообразования толстой кишки.В группу пациентов с ЯК было включено 27 (51%) мужчин и 26(49%) женщин. Средний ИМТ пациентов с ЯК составил 21,5±0,68 кг/м 2.Средний возраст дебюта заболевания составил 27,9±1,43 (12-57) лет.Средняя продолжительность консервативного лечения заболевания дохирургического лечения равна 60,9±8,7 месяцев.

Статистически значимыхразличий между группами оперативного лечения по факту получениялиний терапии и максимальной дозировке применяемых препаратов невыявлено.В группе САП средний возраст выявления заболевания составил28,9±4,52 лет. Всего в данную группу 6 (60%) мужчин и 4 (40%) женщины.В среднем ИМТ на момент оперативного лечения составил 21,2±1,0 кг/м2.Средний возраст, в котором впервые было выполнено оперативноелечение, составил 30,7±4,61 лет.7Статистическая обработка собранного материала проводиласьпри помощи программного обеспечения IBM SPSS Statistics 23 в средеMicrosoft Windows 7. Для статистического анализа были использованыследующие методы: точный тест Фишера, анализ таблиц сопряженностиметодами χ2, отношения шансов (OR) и отношения рисков (RR), Uкритерий Манна-Уитни, попарный корреляционный анализ с построениемкорреляционной матрицы, метод Каплана-Майера.

Статистическидостоверными считались результаты, при которых значение p составляловеличину менее либо равную 0,05. Для определения достоверностирезультатов, дополнительно рассчитывался доверительный интервал дляуровня доверительной вероятности в 95%.Техника выполнения колпроктэктомии с формированиемилеорезервуараПри оперативном лечении ЯК без наличия злокачественногоновообразования вначале традиционным доступом выполняется широкаясрединная лапаротомия.Первым этапом операции мобилизуют дистальный отделподвздошной кишки на расстоянии 5 см от Баугиниевой заслонки спересечением брыжейки указанного участка кишечника. Мобилизациявосходящей ободочной кишки продолжается в краниальном направлении,при этом брыжейка пересекается на расстоянии 1 см от кишечной стенки сцелью сохранения крупных сосудов и минимизацией вероятностикровотечения из пересекаемой брыжейки.

Выполняется последовательноепересечение печеночно-ободочной связки, рассечение желудочноободочной связки по большой кривизне желудка и пересечениеселезеночно-ободочнойсвязки.Мобилизацияпоследовательнопродолжается по направлению к прямой кишке: нисходящая ободочнаякишка, затем сигмовидная кишка.При выделении прямой кишки рекомендуется выбиратьмезоректальный план выделения прямой кишки, так как частотапослеоперационных нарушений мочеполовой сферы при этом значимониже (Oresland T.

et al., 2015; Волков А.В. и др., 2013). Выделение прямойкишки продолжается до уровня кишечной шеи. Пересечение выполняетсяпод тактильным контролем с помощью введенного в прямую кишкупальца на уровне 2 см выше от зубчатой линии с целью сохранениячувствительной зоны для обеспечения в последующем оптимальных8функциональных результатов. В узком пространстве малого тазаоптимальным является пересечение кишки при помощи сшивающережущих аппаратов. Следующим этапом выполняют пересечениетерминального отдела подвздошной кишки в нескольких сантиметрах отБаугиниевой заслонки. Препарат извлекается и отправляется напатоморфологическое исследование. Выполняется реконструктивнопластический этап, затем в правой мезогастральной области формируетсяпревентивная илеостома по Торнболлу.При выполнении лапароскопического вмешательства в началеоперации выполняется установка лапаропортов.Первым этапом выполняют мобилизацию левых отделовободочной кишки. Пациента приводят в максимально возможноеположение Тренделенбурга с одновременным поворотом на правый бок(30).

Хирург располагается справа от больного, оператор слева отхирурга, первый ассистент напротив хирурга, по левую руку от пациента,операционная сестра – между нижних конечностей пациента.Петли тонкой кишки отводят атравматическими зажимами вправые нижние отделы брюшной полости. Выполняется рассечениебрюшинного покрова вдоль белой линии Тольдта с отведением левыхотделов медиально с обнаружением левого мочеточника.

Мобилизациялевых отделов ободочной кишки проводится в эмбриональном слое междумезоколон и фасцией Герота; таковую можно считать выполненной, есликишка с мезоколон выделена медиальнее мочеточника на всем протяжениилевых отделов.Далее операционный стол переводится в положение Фаулера ссохранением наклона на правый бок. В том же направлении выполняетсямобилизация селезеночного изгиба.

После этого проводится сменаположения операционной бригады: хирург занимает положение между ногпациента, оператор остается справа от пациента, первый ассистентпереходит на правую сторону. После открытия сальниковой сумкиселезеночный изгиб мобилизуется окончательно от фасции Герота ихвоста поджелудочной железы.

Мобилизация считается достаточной, еслиселезеночный изгиб свободно низводится ниже уровня пупка. Пересечениемобилизованной брыжейки левых отделов при отсутствии данных задисплазию или злокачественный процесс в кишке выполняется на9расстоянии около 1 см от кишки при помощи энергетическихкоагуляционных устройств.Операционный стол приводят в положение Тренделенбурга содновременным поворотом на левый бок (30). Хирург и операторрасполагаются с левой стороны от стола, первый ассистент остаетсясправа от пациента. Брюшину слепой кишки и терминального отделаподвздошной кишки рассекают для визуализации правильногоэмбрионального слоя между собственной фасцией ободочной кишки ифасцией Герота с идентификацией правого мочеточника.

Далее рассекаютлинию Тольдта до печеночного изгиба ободочной кишки с последующеймобилизацией мезоколической фасции.После завершения мобилизации правых отделов дополнительновыполняется мобилизация терминального отдела подвздошной кишки дополного отделения мезоколон правых отделов ободочной кишки иилеоцекального изгиба от двенадцатиперстной кишки, правогомочеточника и нижней полой вены. Завершается выделение ободочнойкишки мобилизацией печеночного изгиба.

Операционный стол переводят вположение Фаулера с сохранением наклона на левый бок. Печеночноободочная связка пересекается в непосредственной близости от кишки,мобилизация продолжается в латеральную сторону с обнажением верхнейгоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Проводится еевыделение от двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочнойжелезы. Пересечение брыжейки правых отделов производится аналогичнолевым отделам.В случае выполнения субтотальной колэктомии с формированиемконцевой илеостомы и концевой сигмостомы желательно сохранитьверхнюю прямокишечную артерию для адекватного кровоснабженияоставшегося участка сигмовидной кишки.При необходимости выполнения проктэктомии операционныйстол переводится в положение Тренделенбурга с минимальным наклономвправо. Рассечение тканей выполняется в дистальном направлении слева икзади от прямой кишки в пресакральном пространстве.

Для вхождения впресакральное пространство справа тазовая брюшина рассекается справа исзади от прямой кишки, диссекция выполняется к тазовому дну и всторону ранее выполненной диссекции слева. Завершение мобилизациипрямой кишки производится на уровне леваторного дна с обязательным10трансанальным контролем высоты выделения при помощи пальца. Прямаякишка пересекается на уровне кишечной шеи при помощиартикуляционного линейно-режущего сшивающего аппарата.Препарат извлекается через предварительно расширенное до 3 смместо установки троакара в области превентивной илеостомы дотерминального отдела подвздошной кишки включительно.В случае ТКПЭ и проктэктомии формируется превентивнаяилеостома по Торнболу, при субтотальной колэктомии – концеваяилеостома по Бруку и сигмостома.Техника формирования J-образного илеорезервуараРезервуар формируется из дистального отдела подвздошнойкишки. Для этого выполняется мобилизация брыжейки тонкой кишки донижнего края поджелудочной железы.