Автореферат (Хирургическая реабилитация больных после тотальной колпроктэктомии)

На правах рукописиКИЦЕНКО ЮРИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ КОЛПРОКТЭКТОМИИ14.01.17 – ХирургияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2018Диссертационная работа выполнена в федеральном государственномавтономном образовательном учреждении высшего образования ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации (СеченовскийУниверситет)Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЦарьков Пётр ВладимировичОфициальные оппоненты:Хубезов Дмитрий Анатольевич – доктор медицинских наук, доцент,ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имениакадемика И.П.

Павлова» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации, кафедра хирургии, акушерства и гинекологии факультетадополнительного профессионального образования, заведующий кафедройПоловинкин Вадим Владимирович – доктор медицинских наук, ГБУЗ«Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1имени профессора С.В.

Очаповского» Министерства здравоохраненияКраснодарского края, заведующий отделением колопроктологииВедущаяорганизация:Федеральноегосударственноебюджетноеобразовательноеучреждениевысшегообразования«Ростовскийгосударственный медицинский университет» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации (ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России)Защита диссертации состоится «»2018 г. в ____ часов назаседании диссертационного совета Д208.040.03 при ФГАОУ ВО ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации (СеченовскийУниверситет) по адресу: 119991, г.

Москва, улица Трубецкая, дом 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотекеФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университетимени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г.

Москва, Зубовский бульвар,д.37/1 и на сайте организации (www.sechenov.ru)Автореферат разослан «___» _________ 2018 г.Ученый секретарьдиссертационного советадоктор медицинских наук, профессорШулутко Александр Михайлович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования Язвенный колит (далее ЯК)являетсяхроническимзаболеванием,характеризующимсярецидивирующим течением, при котором формируется непрерывноенегранулематозное воспаление слизистой оболочки толстой кишки(Dignass A. et al., 2012; Oresland T. et al., 2015; Ивашкин и др., 2015).Семейный аденоматозный полипоз (далее САП) – наследственноеаутосомно-доминантноезаболевание,обычнохарактеризующеесяформированием сотен и тысяч полипов в толстой кишке, впоследствииприводящих к развитию колоректального рака у всех больных, которым непроводилось хирургическое лечение (Bolocan A.

et al., 2011; Galiatsatos P.et al., 2006; Half E. et al., 2009; Kennelly R.P. et al., 2016).Восновномязвеннымколитомзаболеваютмолодыеработоспособные люди в возрасте 20-30 лет, примерно в этом же возрастедиагностируют семейный аденоматозный полипоз (Dignass A. et al., 2012;Ивашкин и др., 2015). До 80-х годов XX века стандартом хирургическоголечения данных заболеваний была тотальная колпроктэктомия сформированием постоянной илеостомы. Однако данная операцияприводит к резкому ухудшению качества жизни и социальнойдезадаптации пациентов (Oresland T. et al., 2015).В попытках сохранить качество жизни были предложены различныеварианты хирургической реабилитации. Наиболее часто выполняютформирование илеорезервуара. Тонкокишечные резервуары применяютсяс 1978 года (Parks A.G.

et al., 1978), и в настоящее время этот методявляется основным для хирургической реабилитации пациентов послетотальной колпроктэктомии во многих странах мира (Oresland T. et al.,2015). Были разработаны показания к формированию резервуара ирекомендации по выбору этапности лечения. Однако, несмотря наприменение лапароскопических технологий с 90-х гг.

XX века, в мире досих пор не подведены результаты о преимуществе конкретного типадоступа и показания для решения о тактике лечения (Dignass A. et al.,2012; Oresland T. et al., 2015). В доступной русскоязычной литературеданных касательно методов оперативного доступа обнаружено не было, аотношение к формированию тонкокишечных резервуаров остаетсясдержанным (Воробьев Г.И. и др., 2008; Ивашкин и др., 2015).Одним из исходов обоих заболеваний является развитие3колоректального рака (Althumairi A.A. et al., 2016; Kennelly R.P. et al.,2016; Oresland T.

et al., 2015). Несмотря на многочисленные наблюдения, вмире не выработано единого взгляда на методику лечения опухолевогопроцесса на фоне язвенного колита и семейного аденоматозного полипоза,а рекомендации носят формальный характер (Althumairi A.A. et al., 2016;Gentilini L.

et al., 2011; Oresland T. et al., 2015; Van Assche G. et al., 2013).В связи с вышеописанным, принято решение о проведенииисследования, в котором будет подведен анализ результатовхирургического лечения больных с язвенным колитом и семейнымаденоматозным полипозом, подвергшихся тотальной колпроктэктомии сформированием тонкокишечного резервуара, в том числе и с развившимсяколоректальным раком. Особый интерес представляет этапность лечения,выбор тактики и оперативный доступ, а также непосредственныерезультаты, наличие осложнений после лечения, функциональныерезультаты и уровень качества жизни.Цель исследованияРазработка методики выполнения расширенной лимфодиссекции иоценка эффективности и безопасности хирургических вмешательств приязвенном колите и семейном аденоматозном полипозе, а также приколоректальном раке на фоне данных заболеваний, с использованиемлапароскопических технологий.Задачи исследования:1.

Разработать технику выполнения тотальной колпроктэктомии свосстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта ирасширенной лимфодиссекцией при язвенном колите и семейномаденоматозном полипозе в сочетании с развитием колоректального рака.2. Провести сравнительный анализ непосредственных, отдаленных ифункциональныхрезультатовтотальнойколпроктэктомиисформированиемтонкокишечногорезервуарасиспользованиемлапароскопических технологий и открытой хирургической техники приязвенном колите и семейном аденоматозном полипозе, в том числе всочетании с колоректальным раком.3. Сравнить результаты отсроченного формирования илеорезервуарапосле субтотальной колэктомии и формирования тонкокишечногорезервуара одномоментно с удалением толстой кишки при леченииязвенного колита и семейного аденоматозного полипоза.44.

Оценить безопасность и онкологическую эффективностьтотальной колпроктэктомии с формированием тонкокишечного резервуарав сочетании с расширенной лимфодиссекцией при колоректальном раке нафоне язвенного колита и семейного аденоматозного полипоза.Научная новизна исследованияУстановлено, что лапароскопический доступ не ухудшает какнепосредственные, так и отдаленные результаты лечения пациентов.Установлено, что время ожидания между субтотальнойколэктомией и формированием илеорезервуара не влияет на отдаленные ифункциональные результаты лечения.

Формирование илеорезервуараможет быть выполнено через несколько лет после колэктомии. Пациенты,которые длительное время жили с временной илеостомой, демонстрируютболее высокую адаптацию к резервуару и качество жизни.У пациентов с колоректальным раком, возникшим на фонеязвенного колита или семейного аденоматозного полипоза, результатытотальной колпроктэктомии с лимфодиссекцией в объеме D3 оказалисьсхожи с результатами операций, выполняемых при спорадическом ракетолстой кишки.

Значимых морфологических различий между колит- илиполипоз-ассоциированным и спорадическим колоректальным ракомне отмечено.Отдаленныерезультатысвидетельствуютовысокойонкологической эффективности тотальной колпроктэктомии с D3лимфодиссекцией.Теоретическая и практическая значимость работыПрименение лапароскопических технологий для выполнения ТКПЭс формированием илеорезервуара безопасно и эффективно.Формирование илеорезервуара технически возможно выполнитьчерез длительный срок после субтотальной колэктомии, так как времяожидания не влияет на отдаленные и функциональные результатылечения.Выполнение расширенной лимфодиссекции в объеме D3 вместе сТКПЭ при ЯК- или САП-ассоциированном КРР позволяет сравнятьотдаленные онкологические результаты со спорадическим КРР.Основные положения, выносимые на защиту1. Тотальная колпроктэктомия с расширенной лимфодиссекциейв объеме D3 является оптимальным объемом оперативного вмешательства5при колоректальном раке на фоне язвенного колита и семейногоаденоматозного полипоза.2.

Функциональные результаты и качество жизни после открытых илапароскопических операций значимо не отличаются.3. Реконструктивно-восстановительные операции с формированиемилеорезервуара возможны и безопасны у пациентов, перенесших удалениетолстой кишки 3 и более лет до этого.Апробация результатов исследованияРезультаты диссертационной работы доложены и обсуждены наМеждународной конференции «X Российская школа колоректальнойхирургии» (29-30 мая 2017, Москва, РФ), 25-м конгрессе ЕвропейскойАссоциации Эндоскопической Хирургии (European Association forEndoscopic Surgery, EAES) (14-17 июня 2017, Франкфурт-на-Майне,Германия), XII конгрессе Европейского Колопроктологического Общества(European Society of Coloproctology, ESCP) (20-22 сентября 2017 г., Берлин,Германия), Всероссийской научно-практической конференции смеждународнымучастием«XXIIIОбъединеннаяРоссийскаягастроэнтерологическая неделя» (9-11 октября 2017 г, Москва, РФ).Личный вклад соискателяАвтору принадлежит ведущая роль на всех этапах исследования:определение направления исследования, его цели и задач, научноинформационном поиске, разработке дизайна, сборе материала, егоанализе и статистической обработке, формулировке выводов ипрактических рекомендаций, написания статей и всех глав диссертации.Автор лично участвовал в оперативном и консервативном лечениибольных, интерпретировал результаты их обследования и лечения.Внедрение результатов исследования в практикуОсновные положения диссертации используются в практическойдеятельности Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургииУниверситетской Клинической Больницы №2 ФГАОУ ВО Первый МГМУим.

И.М.СеченоваМинистерстваЗдравоохраненияРоссийскойФедерации. Результаты исследования используются в учебном процессекафедры хирургии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВОПервый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства ЗдравоохраненияРоссийской Федерации.6Соответствие диссертации паспорту специальностиНаучные положения диссертации и результаты исследованиясоответствуют пунктам 2, 3 и 4 паспорту научной специальности 14.01.17– Хирургия.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на русском языке, на 138 страницахмашинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводови практических рекомендации.