Автореферат (Интегрированная оценка качества догоспитальной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями), страница 3

Сердечно-сосудистые заболеваниянаиболее характерны для взрослого населения: ежегодные показателизаболеваемости среди взрослых составляют от 344,2 до 356,3 случаев на 1000населения при среднем многолетнем уровне (СМУ) 348,11,5 случаев на 1000населения, что в 8,1 - 8,9 раза превышает аналогичные показатели средиподростков и в 19,4 – 24,6 раза – среди детского населения.Построены оценочные шкалы уровней заболеваемости (таблица 2).Таблица 2Оценочная шкала для ранжирования показателей заболеваемости населениясердечно-сосудистыми заболеваниямиУровнизаболеваемости *)НизкийНиже среднегоСреднийВыше среднегоВысокий*)Диапазон показателей для возрастных групп(случаев на 1000 населения соответствующего возраста)ДетиПодросткиВзрослыеменее 7,05менее 15,60менее 208,89от 7,05 до 11,73от 15,60 до 30,70от 208,89 до 267,07от 11,73 до 21,10от 30,71 до 60,89от 267,07 до 383,42от 21,10 до 25,78от 60,90 до 75,99от 383,42 до 441,6более 25,78более 75,99более 421,6высокий (M+ и выше), выше среднего (от M+0,5 до M+), средний (от M-0,5 доM+0,5), ниже среднего (от M- до M-0,5), низкий (от M- и ниже)12Установлено, что к территориям риска с высоким уровнемраспространения сердечно-сосудистых заболеваний среди детского населенияотносится 2 из 22 административных территорий (9,1%), среди подростков – 4территории (18,2%), среди взрослого населения – 6 территорий (27,3%), в томчисле и Старооскольский городской округ.В структуре сердечно-сосудистых заболеваний взрослого населенияпервое место занимают болезни, характеризующиеся повышеннымартериальным давлением, в совокупности составляющие 35,78% от всехболезней системы кровообращения, далее следуют ишемическая болезньсердца - 30,08%, цереброваскулярные болезни - 16,03%, стенокардия - 6,33%,эндартериит, тромбангиит -1,32%.По Старооскольскому городскому округу уровень заболеваемостивзрослогонаселения болезнями,характеризующимися повышеннымартериальным давлением, в различные годы составляет от 46,3 до 75,7 случаевна 1000 населения, что ниже, чем по Белгородской области (118,7 – 132,4), норегистрируется неблагоприятная динамика роста, что подтверждается высокимтемпом прироста (52,9%) и аппроксимацией временного ряда данныхвозрастающей линией тренда с достоверно высоким значением коэффициентааппроксимации (R2=0,93).Показано, что сердечно-сосудистые заболевания лидируют в структурепричин смертности населения, составляя по Белгородской области - 68,4-68,8%,по Старооскольскому городскому округу – 66,1-66,7%, значительно опережаядругие причины смерти (новообразования, несчастные случаи, отравления итравмы).В этой связи, Старооскольский городской округ, отнесенный посреднемноголетнему показателю сердечно-сосудистых заболеваний средивзрослого населения к рангу с очень высоким уровнем и характеризующийсянеблагоприятной динамикой ведущих сердечно-сосудистых заболеваний –болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением, являетсявполне репрезентативным объектом для рассмотрения характеристик качестваоказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, что являлосьследующим направлением исследований.В четвертой главе исследования «Анализ и оценка организации икачества оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми13заболеваниямипричины,наамбулаторно-поликлиническомухудшающиекачествомедицинскойэтапе»помощи.Ввыявленычастности,практически по всем поликлиникам фактическая мощность в смену превышаетрасчетную в 1,45-2,81 раза.

Показано, что на терапевтов и врачей общейпрактики падает нагрузка первичного диагностирования и определениядальнейшейтактикилеченияпациентовссердечно-сосудистымизаболеваниями. Вместе с тем удельный вес укомплектованности врачебнымикадрамисоставляет76,8-82,3%,укомплектованностиучастковымитерапевтами – 66,7 - 90,9%, врачами общей практики – 46,7 - 64,3%,кардиологами – 83,0%.При анализе прямых показателей качества установлено, что долясовпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара,варьируется от 92,2 до 96,9%.

Вместе с тем, доля выздоровевших из числабольных с проявлением острых форм ССЗ - от 72,9 до 78,1%, что объясняетсяхроническим течением заболеваний и их проявлением через некоторое времяв острой форме. По нашим данным, только 12,9-13,8% больных с сердечнососудистыми заболеваниями снимаются с диспансерного наблюдения. Доляпоздних госпитализаций по вине врача к общему числу пролеченных невеликаи составляет менее 0,1%.

Вместе с тем доля необоснованных направлений нагоспитализацию от всех направлений на госпитализацию достаточно высока исоставляет от 22,5 до 24,1% и после обследования в стационаре больные вновьпопадают в амбулаторно-поликлинические организации.Из числа анализируемых врачами-экспертами характеристик качестваамбулаторно-поликлиническойпомощинаиболеенизкиеоценкипопятибалльной шкале получили показатель удобства по состоянию, планировке,площадям медицинских организаций (3,36±0,46 балла), результативность подостижениюпрогнозируемогорезультаталечениясердечно-сосудистогозаболевания (3,38±0,46), показатель удобства при обращении пациентов врегистратуру(3,42±0,48)ипоказательдоступностиамбулаторно-поликлинической помощи (3,72±0,17).

Низкая оценка показателя доступностиамбулаторно-поликлинической помощи во многом связана с оказаниеммедицинской помощи сельскому населению, которое преимущественнообращается в фельдшерско-акушерские пункты (ФАП).Для этой категории населения возрастает "цепочка" получения помощи.14До 40% больных фельдшером ФАПа предлагается посетить участкового врача вполиклинике, который в случае необходимости направит к кардиологу. В этойсвязи, особенно при внезапных проявлениях сердечно-сосудистых заболеваний,возрастает нагрузка и роль скорой медицинской помощи.

С другой стороны,для сельского населения необходимо качественно улучшить проведениедиспансеризации.В пятой главе исследования «Оценка организации и качестваоказания скорой медицинской помощи больным с сердечно-сосудистымизаболеваниями» показано, что сердечно-сосудистые заболевания, по даннымСМП, занимает 1-ое ранговое место в структуре внезапных или обострившихсязаболеваний(58,3%).Вструктурелидирующихсердечно-сосудистыхзаболеваний ведущие места занимают гипертоническая болезнь (35,5-44,1%) иартериальная гипертензия (17,3-20,4%).Ежегодные статистические данные СМП и стационаров по сердечнососудистым заболеваниям свидетельствуют об имеющем место расхождениидиагнозов.Вотдельныегодыудельныйвесрасхождениядиагнозовварьировался от 0,9 до 2,9%.

Врачи СМП по данным анкетного опроса ведущейпричиной расхождения диагнозов назвали недостаток информации при оценкезаболевания в процессе оказания экстренной медицинской помощи (46,2%).Случаи расхождений диагнозов СМП и стационара объясняются рядом причин:дефицитом времени, экстремальностью ситуации, отсутствием дополнительныхлабораторно-инструментальныхметодовисследования,преимущественнофельдшерским составом выездных бригад. Вместе с тем, начиная с 2011 года,регистрируется тенденция снижения удельного веса расхождения диагнозовСМП и стационара с 2,4 до 0,9% (2015 г.), что говорит о более качественнойдиагностике сердечно-сосудистых заболеваний на стадии оказания скороймедицинской помощи (R2=0,65).Укомплектованность имеющихся врачебных ставок в течение периодаисследования (2000-2015 гг.) снижалась от 75,4 до 54,8%, при одновременномсокращении их количества в штатном расписании.

Обеспечение санитарнымавтотранспортом на протяжении всего периода исследования составляла 100%от норматива, при этом техническое состояние 70% единиц автотранспортаоставалось неудовлетворительным. Установлено, что удельный вес опозданий15бригад СМП к месту вызова варьируется с 1,8 до 4,7 и имеет статистическизначимую корреляцию средней силы с показателем среднесуточной нагрузки набригаду (r=0,39, p<0,05). Корреляционный и регрессионный анализы данныхпоказывают, что нагрузка на бригаду не должна превышать 15,3-16,2 выездов, ав перспективе, чтобы достичь отсутствия опозданий (0%) по прогнознымданным линейной регрессионной модели должна составлять не более 10вызовов за сутки.Данные мониторинга удовлетворенности населения работой скоройпомощи показали (2000-2010 гг.), что удовлетворенность больных сердечнососудистыми заболеваниями работой скорой медицинской помощи достоверновозрастала в течение периода исследования от 49,1 до 79,1%.

Основнымипричинами неудовлетворенности работой скорой помощи со стороны больныхсердечно-сосудистыми заболеваниями на протяжении почти всего периодаисследования являлись неукомлектованность бригады СМП (4,6±0,75%случаев), долгое время прибытия бригады СМП с момента вызова (свыше 20мин - 12,0±1,11%), а также нехватка необходимого оборудования (56,1±5,27%).По результатам опроса 2016 г. удовлетворенность пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями работой СМП составила 98,1%, и из числа причиннеудовлетворенности на первом месте респонденты отметили причины,связанные с вопросами этики и деонтологии при взаимоотношенияхмедицинского персонала и пациента.Вшестойглаве«Научноеобоснованиемероприятийпосовершенствованию организации и качества оказания медицинскойпомощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» сформированасистема показателей для проведения интегрированной оценки качествадогоспитальной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистымизаболеваниями,котораявключаетпрямыеикосвенныепоказателидеятельности медицинских организаций, характеризующие качество оказаниямедицинской помощи, а также показатели экспертной оценки в сочетании спроведением социологического мониторинга удовлетворенности качествомоказаниямедицинскойзаболеваниями - рисунок 1.помощибольнымссердечно-сосудистыми16Система показателей оценки качества медицинской помощ ина догоспитальном этапеОсновные показатели деятельностимедицинских организацийДанныеоф ициальнойстатистикиВыборочныепоказателиструктурао бслуж иваемо гоко нтингента;-уко мплекто ванно стькадрами;- о бъем о казаниямедицинско й по мо щ и(число по сещ ений, %выпо лнения плана,число по сещ ений укардио ло га (абс., %),число по сещ ений на1 кардио ло га втечение го да),- среднесуто чнаянагрузка на врачаили бригаду СМП;- о беспеченно стьдиагно стическими илечебнымисредствами,аппаратуро й, дляСМП – связью,авто транспо рто м;- по казателидиспансеризациинаселения СCЗ.- до ля со впаденияпо ликлиническо го изаключительно годиагно за стацио нара(%);- до ля выздо ро вевшихиз числа бо льных спро явлением о стрыхфо рм ССЗ (%);- по казатель функциистабилизации из числахро нических бо льных(% бо льных с СCЗснятых с диспансерно гонаблюдения);- до ля по зднихго спитализаций по виневрача к о бщ ему числупро леченных (%);- до ля нео бо сно ванныхнаправлений наго спитализацию о т всехнаправлений наго спитализацию (%);- до суто чнаялетально сть встацио наре (% бо льныхс летальным исхо до м о то бщ его числа бо льных,направленныхамбулато рно по ликлиническимучреж дением встацио нар).Статистические- забо леваемо стьКосвенные показатели- численно сть иПрямые показателиДополнительныепоказатели,характеризующ иекачество медицинскойпомощ инаселения бо лезнямисистемыкро во о бращ ения;- смертно сть попричине бо лезнейсистемыкро во о бращ ения, вт.ч.

ОНМК, ОИМ,атеро склеро тическаябо лезнь сердца;- смертно сть на до му.АнкетныеСоциологическиймониторинг- удо влетво ренно стипациенто в качество мо казаниямедицинско й по мо щ и;- удо влетво ренно стимедицинско гоперсо налао рганизацией сво ейрабо ты.Показателиэкспертнойоценки в баллах(анкетирование)- про фессио нальнаяко мпетенция;- до ступно стьмедицинско йпо мо щ и;- результативно стьо казаниямедицинско йпо мо щ и;- меж лично стныео тно шения(медицинскийперсо нал и пациент,медрабо тник ируко во дство );- эффективно стьлечения;- непрерывно стьо казаниямедицинско йпо мо щ и пациенту;- безо пасно стьо казаниямедицинско йпо мо щ и;- удо бство прио казаниимедицинско йпо мо щ и.Выявление наиболее сущ ественных показателей, ухудшающ их условия оказаниямедицинской помощ и по компонентам качестваСтруктурное качествоКачество технологииКачество результатаНаучное обоснование мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощ ибольным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на догоспитальном этапеОценка эф ф ективности реализованных мероприятийРисунок 1.