Автореферат (Первичный гиперпаратиреоз - комплексная диагностика и хирургическое лечение), страница 5

При этом через 1 год после завершения леченияу всех пациентов, не зависимо от количества проведенных сеансов, на месте ранеесуществовавшей измененной ОЩЖ отсутствуют какие-либо признаки ее наличияи даже наличия участка рубцовой ткани.Лабораторнымипризнаками,свидетельствующимиобокончаниималоинвазивного лечения, являлись снижение уровня ПТГ в крови донормальных значений и снижение уровня Са++ в крови до нормальных значенийили до уровня гипокальциемии. Определение лабораторных показателейвыполнялось только после ультразвуковой визуализации признаков рубцовойткани на месте измененной ОЩЖ и отсутствия кровоснабжения этой зоны.

Упациентов с нормальным уровнем 25(ОН)-витамина D или его недостатком послепоследнего сеанса ИЛФ (после завершения малоинвазивного лечения) уровниПТГ и Са++ снижались до нормальных значений и свидетельствовали озавершении лечения без применения дополнительных методов коррекции(рисунок 5).1,321600,6а)0,50,41200,31001,30б)140в)1,281,261,24Са++1,20ПТГОбъем1,220,21,181,16801,140,11,12601,100,01,08401,06-0,1До ИЛФЧерез 1 мЧерез 6 мСрокиЧерез 1 гM eanM ean±SEM ean±1,96*SE201,04До ИЛФ1 м пос леСроки6 м пос леMeanMean±SEMean±1,96*SEДо ИЛФ1 м послеСроки6 м послеMeanMean±SEMean±1,96*SEРисунок 5 – Средние значения объема ОЩЖ, уровня ПТГ и Са ++ до ИЛФ, через 1месяц и через 6 месяцев после завершения лечения: а) объем ОЩЖ;б) уровень ПТГ в крови; в) уровень Са++26У пациентов с дефицитом 25(ОН)-витамина D, после последнего сеансаИЛФ(завершениямалоинвазивного лечения)уровеньПТГ существенноснижался, но не до нормальных значений на фоне снижения уровня Са ++ донормокальциемии.

Подобная ситуация являлась поводом для завершениямалоинвазивного лечения и необходимости коррекции уровня ПТГ препаратамиальфакальцидола, на фоне которых уровень ПТГ в крови достигал нормальногозначения.У пациентов, которым было выполнено малоинвазивное лечение, независимо от необходимости последующей коррекции альфакальцидолом, уровеньСа++ в крови не снижался ниже нормальных значений, что позволило избежатьклинических проявлений гипокальциемии, которые зачастую наблюдаются послетрадиционного оперативного лечения. При малоинвазивном лечении измененнаяОЩЖразрушаетсянеодномоментно,какпритрадиционнойпаратиреоидэктомии, а постепенно, в течение нескольких сеансов, и феноменотсутствиягипокальциемиисвидетельствоватьопослемалоинвазивногоприспособительныхлечениявозможностяхможеторганизмакомпенсировать снижение уровня Са++ с течением времени.Предложенный нами способ интерстициальной лазерной фотокоагуляцииизмененных ОЩЖ под контролем аппаратной ультразвуковой визуализации постепени воздействия на ОЩЖ приближен к оперативным вмешательствам, таккакпозволяетполностьюразрушитьпатологическийочагсполнымпрекращением его функциональной активности.

И в то же время являетсямалоинвазивным, так как осуществляется путем чрескожного пункционноговведения волоконно-оптического световода под ультразвуковым контролем сминимальным повреждением окружающих тканей. Результаты малоинвазивноголечения сопоставимы с результатами традиционной паратиреоидэктомии, чтопроявляется в нормализации основных лабораторных показателей.ПреимуществомИЛФперед традиционнымоперативнымлечениемявляется возможность удаления измененной ОЩЖ без обезболивания вамбулаторныхусловияхприминимальнойтравматичностиинизкой27вероятностью развития осложнений.

Предлагаемый способ может быть примененв том числе у пожилых пациентов с высоким анестезиологическим риском и приперсистирующем ПГПТ, когда традиционная операция затруднительна в связи симеющимися рубцовыми изменениями мягких тканей в зоне операции послепредыдущего оперативного лечения.В наше исследование также вошли еще 294 пациента, у которых на фонеповышения уровня ПТГ в крови была выявлена нормокальциемия и не быловыявлено измененных ОЩЖ. Средний возраст пациентов составил – 64,24±11,19лет. Больше половины (71,08%) пациентов находились в возрасте старше 60 лет.В 10,54% случаев выявлен асимптомный вариант без каких-либо клиническихпроявлений ПГПТ.

Более чем у 80% пациентов выявлены изменения в костнойсистеме в виде снижения МПКТ. В среднем в этой группе больных быливыявлены повышенный уровень ПТГ, нормокальциемия, нормофосфатемия,нормальное содержание ЩФ, дефицит 25(ОН)-витамина D и нормокальциурия. Убольше половины пациентов (61,9%) выявлена патология ЩЖ, котораяпроявлялась в виде наличия узлов без увеличения объема железы, диффузноузлового зоба различной степени, АИТ с уменьшением или увеличением объемажелезы.У 68,03% пациентов не было обнаружено ОЩЖ ни нормальных, ниизмененных. У 31,97% пациентов были визуализированы одна или двенеизмененные ОЩЖ.Нормальный уровень 25(ОН)-витамина D выявлен только в 6,46% случаев.Гиповитаминоз Д выявлен в 93,54%, в том числе в виде недостатка – 36,05% идефицита – 57,48%.Учитывая преобладание пациентов с гиповитаминозом Д, мы использовалипредложенный нами диагностический тест «проба с альфакальцидолом» длядифференциальной диагностики между нормокальциемическим ПГПТ и ВГПТ нафоне гиповитаминоза Д.

У пациентов с нормальным содержанием 25(ОН)витамина D при проведении «пробы с альфакальцидолом» не было достоверногоувеличения среднего уровня ПТГ в крови, но при этом отмечена тенденция к его28повышению, что свидетельствовало о наличии у пациентов именно ПГПТ инеобходимости отмены дальнейшего приема альфакальцидола.У пациентов с недостатком, дефицитом и выраженным дефицитом 25(ОН)витамина D было выявлено достоверное снижение среднего уровня ПТГ в кровидо нормы через 2 месяца, которое сохранялось и через 6 месяцев.

Данныерезультаты свидетельствуют о наличии у пациентов ВГПТ и необходимостидальнейшего приема альфакальцидола.У пациентов и с нормальным содержанием и гиповитаминозом Д, среднийуровень Са++ находился в пределах нормокальциемии, которая сохранялась ичерез 2 и 6 месяцев. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствиивлияния «пробы с альфакальцидолом» на уровень Са++.Полученные результаты исследовательской работы позволили внестиизменения в лечебно-диагностический алгоритм ПГПТ и выстроить комплексмероприятий, заключающийся в поэтапной схеме выявления, углубленнойдиагностики, уточнения клинической формы ПГПТ, топической диагностики,выставлении показаний к оперативному лечению, выбору способа оперативногопособия, его своевременного и качественного выполнения и путей коррекциилабораторных показателей в послеоперационном периоде.

Этапность оказанияпомощи пациентам с подозрением на ПГПТ, заключающаяся в преемственности,позволяет врачу четко представлять, что необходимо делать с пациентом накаждом определенном этапе.ВЫВОДЫ1.Разработан и внедрен в повседневную практику оригинальный ультразвук-контролируемый с высокой диагностической способностью метод инвазивнойтопической диагностики ПГПТ с определением уровня ПТГ в аспирационномматериале.2.Расчет операционно-статистических характеристик инвазивной методикиТАПБ/ПТГвыявилсущественноепреимуществоеепередТАПБ/ЦИТ(чувствительность 97% против 27%), что свидетельствует о приоритетном29применении ТАПБ/ПТГ и позволяет хирургу провести топическую диагностикуПГПТ с подтверждением наличия измененной ОЩЖ в 93% случаев.3.Разработанивнедренвповседневнуюпрактикуэффективныймалоинвазивный хирургический способ лечения ПГПТ с применением ИЛФ,позволяющий разрушить патологический очаг с полным прекращением егофункциональнойактивности.Оценкаметодапоказалаклиническуюэффективность на уровне близком к 100%.4.Оптимизацияметодадифференциальнойдиагностики«пробасальфакальцидолом» показала его эффективность (в 98,5%) у пациентов сповышенным уровнем ПТГ в крови и нормокальциемией.5.У пациентов с нормальным уровнем 25(ОН)-витамина D установленостабильное снижение уровня ПТГ и Са++ до нормы уже с 1 суток послеоперации.

У пациентов с гиповитаминозом Д при дооперационном уровне ПТГ вкрови ˂1000 пг/мл, в 1 сутки, вместе с Са++ снижаются до нормы, а через 1 месяцПТГ поднимается выше нормы, но ниже, чем до операции, при нормальномуровне Са++. При дооперационном уровне ПТГ ˃1000 пг/мл снижения уровняПТГ и Са++ до нормы в 1 сутки и через 1 месяц после операции не происходит,эти показатели остаются выше нормы, но значительно ниже, чем до операции.6.Разработан способ стабилизации основных лабораторных показателей враннем и позднем послеоперационном периоде, заключающийся в следующем: упациентов с дефицитом/недостатком 25(ОН)-витамина D проводится однотипнаякоррекция показателей ПТГ и Са++ альфакальцидолом; при нормальномдооперационном уровне 25(ОН)-витамина D коррекция альфакальцидолом нетребуется.Кромедифференцироватьтого,коррекцияперсистирующийальфакальцидоломПГПТотсостояния,позволяетсвязанногосдефицитом/недостатком 25(ОН)-витамина D.7.Разработанныймероприятийпоивнедренныйоказаниювклиническуюдифференцированнойпрактикукомплекслечебно-диагностическойпомощи пациентам с первичным гиперпаратиреозом позволяет адресно подойти кпроведениюлабораторно-инструментальныхдиагностическихмероприятий,30выборувариантахирургическоголеченияиоптимизацииведенияпослеоперационного периода.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.У всех пациентов с повышенным уровнем ПТГ в крови, в алгоритмлабораторной диагностики ввести определение уровня витамина Д приобращении к врачу-эндокринологу поликлиники.2.У всех пациентов при наличии повышенного уровня ПТГ в крови инормокальциемииврач-эндокринологсцельюпростогоспособадифференциальной диагностики между нормокальциемическим ПГПТ и ВГПТ нафоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D должен назначить предлагаемыйнами диагностический тест «проба с альфакальцидолом».3.Для проведения «пробы с альфакальцидолом» необходимо пациентуназначить этот препарат в дозе 0,5-1,0 мкг в день с последующим контролем залабораторными показателями (ПТГ, Са++) не позднее, чем через 2 месяца.

Приснижении уровня ПТГ в крови, «пробу» считать положительной, а диагнозомсчитать ВГПТ на фоне дефицита/недостатка витамина Д. При отсутствииснижения уровня ПТГ в крови, или его повышении, считать пробу отрицательной,адиагнозомсчитатьнормокальциемическийПГПТ.Приверификациинормокальциемического ПГПТ направить пациента в профильный хирургическийстационар для проведения топической диагностики по выявлению измененнойОЩЖ с последующим решением вопроса о возможном оперативном лечении.4.Пациентам с верифицированным ВГПТ на фоне дефицита/недостатка25(ОН)-витамина D после проведения «пробы», рекомендовать длительный приемальфакальцидолаПациентамссдинамическимверифицированнымнаблюдениемуврача-эндокринолога.нормокальциемическимПГПТпослепроведения «пробы» отменить прием альфакальцидола.5.Первый этап топической диагностики необходимо производить вусловиях профильного хирургического стационара на ультразвуковой аппаратуреэкспертного класса врачом УЗД, обладающим большим опытом в визуализации31ОЩЖ.При6.измененнуювизуализацииОЩЖ,нахирургуУЗИобразования,необходимоподозрительноговыполнятьнаТАПБ/ПТГ.Визуализированное на УЗИ образование считать измененной ОЩЖ при значенииПТГ – 65 пг/мл и выше или при значении большем, чем содержится в сывороткеэтого же больного.При этом не использовать ТАПБ/ЦИТ как метод, имеющий низкуюдиагностическую способность.При наличии лабораторно подтвержденного ПГПТ и отсутствии7.визуализации, измененной ОЩЖ при выполнении УЗИ, направлять пациента нарадионуклидные методы диагностики: сцинтиграфию и ОФЭКТ, при этомнеобходиманепременнаякомбинацияэтихдвухметодовтопическойдиагностики.Малоинвазивное хирургическое лечение (ИЛФ измененной ОЩЖ)8.ПГПТ применять в качестве метода выбора при лабораторно доказанном ПГПТ сналичием единственной измененной ОЩЖ, подтвержденной с помощью УЗИ иТАПБ/ПТГ.