Автореферат (Первичный гиперпаратиреоз - комплексная диагностика и хирургическое лечение)

На правах рукописиПампутис Сергей НиколаевичПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ:КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКАИ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ14.01.17 – ХирургияАвторефератдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 20172Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственномбюджетном образовательном учреждении высшего образования «Ярославскийгосударственный медицинский университет» Министерства здравоохраненияРоссийской ФедерацииНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорАлександров Юрий КонстантиновичОфициальные оппоненты:Долидзе Давид Джонович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ДПО«Российскаямедицинскаяакадемиянепрерывногопрофессиональногообразования» Минздрава России, кафедра хирургии, профессор кафедрыЩеголев Александр Андреевич – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУВО «Российский национальный исследовательский медицинский университетимени Н.И.

Пирогова» Минздрава России, кафедра госпитальной хирургиипедиатрического факультета, заведующий кафедройЕвменова Татьяна Дмитриевна – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России,кафедра факультетской хирургии и урологии, профессор кафедрыВедущая организация:Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования«Санкт-Петербургскийгосударственныйуниверситет»(ФГБОУ ВО «СПбГУ»)Защита состоится «___»__________2017 г. в ______часов на заседаниидиссертационного Совета Д 208.040.03 при ФГАОУ ВО Первый МГМУим.

И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991,г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинскойбиблиотеке ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул., д. 37/1и на сайте организации https://www.sechenov.ruАвтореферат разослан «____» ___________ 2017 г.Ученый секретарь диссертационногосовета, доктор медицинских наук,профессорШулутко Александр Михайлович3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования.

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ),занимающий по распространенности третье место среди эндокринологическихзаболеваний после сахарного диабета и патологии щитовидной железы(Оралов Д. В., 2012; Низовибатько О. Б., 2014; Рогозин Д. С. с соавт., 2014),является одной из наиболее сложных нозологий в хирургической эндокринологиии требует особого подхода в диагностике и лечении (Долидзе Д. Д. с соавт., 2012).УчитываямировыеданныеичисленностьнаселенияРФ,расчетнаязаболеваемость оценивается как 53 новых случая на 100000 населения в год.Ожидаемое общее количество пациентов с ПГПТ может составить от 72500 до100000 человек (Ростомян Л. Г., 2011). В будущем ожидается усложнениепроблемы ПГПТ в связи с увеличением заболеваемости с возрастом иувеличением доли пожилых людей до 21% к 2050 году (по данным Отделанародонаселения Организации Объединенных Наций, 2001).Степень разработанности темы исследования.

Анализ публикаций,посвященных проблеме ПГПТ, свидетельствует о наличии нерешенных вопросов.Усложняет ситуацию большое разнообразие клинических проявлений ПГПТ,увеличение количества мало- и асимптомных форм (Мокрышева Н. Г., 2013; LuigiP. et al, 2012).ОсобыйинтереспредставляетнормокальциемическаяформаПГПТ(Мокрышева Н. Г., 2011; Кравчун Н. А. с соавт., 2015; Carneiro-Pla D.

et al, 2012;Hemn M. M. et al, 2014). Однако к настоящему времени очень мало известно офактической распространенности ипатофизиологииэтой формыПГПТ,отсутствуют клинические рекомендации, нет единого мнения о выборе лечебнойтактики с выбором консервативного или оперативного лечения (Черенько С. М.,2015, Diaz-Soto G.

et al, 2012; Diaz-Guerra M. G. et al, 2013).Добавляет сложности в тактике ведения и дефицит 25(ОН)-витамина D,распространенный среди пациентов с ПГПТ. Сочетание ПГПТ и дефицита25(ОН)-витамина D является фактором, усугубляющим тяжесть болезни (MarcocciC. et al, 2015; Velayoudom-Cephise F.

L. et al, 2015). Несмотря на данные по4патогенезу гиповитаминоза Д и его распространенности при ПГПТ, средиисследователей остаются сомнения в необходимости исследования нехватки25(ОН)-витамина D у пациентов с этим заболеванием (Minisola S. et al, 2014).Четвертый консенсус по диагностике и лечению ПГПТ (2013, Италия)рекомендует определение уровня 25(ОН)-витамина D у всех пациентов сподозрением на ПГПТ. Однако необходимы дальнейшие исследования дляопределения, могут ли низкие уровни 25(ОН)-витамина D быть этиологическимфактором в развитии ПГПТ.С точки зрения хирургической тактики важное место в диагностическомалгоритме ПГПТ принадлежит топической диагностике с непременной первичнойвизуализацией измененных околощитовидных желез (ОЩЖ) (Захарова Н. М.

ссоавт., 2014). «Золотым» стандартом топической диагностики ПГПТ считаетсяприменениедвухвзаимодополняющихметодов:УЗИисцинтиграфии(Дедов И. И. с соавт., 2011; Кузнецов Н. С. с соавт., 2012). Именно с выполненияУЗИ начинается процесс топической диагностики ПГПТ, однако, этому методуприсущ субъективизм, а выполнение в ежедневной практической деятельностиУЗИ околощитовидных желез (ОЩЖ) не обученными специально врачами УЗДнаполиклиническомуровнесоздаютусловиядляпоявленияложно–отрицательных и ложно–положительных результатов исследования. В такойситуациитонкоигольнаяаспирационнаяпункционнаябиопсия(ТАПБ)образования подозрительного на измененную ОЩЖ представляется достаточнонеобходимой. При этом результаты применения общепризнанной ТАПБ сцитологическим исследованием (ТАПБ/ЦИТ) не внушают уважения, посколькудиагностическая способность этого метода не велика.Не смотря на общепринятые показания и успехи оперативного леченияПГПТ, нет единых подходов к объему и способу выполнения оперативногопособия, поскольку методика выполнения паратиреоидэктомии претерпеваетизменения (Белобородов В.

А., 2011; Слепцов И. В. с соавт., 2012; Кузнецов Н. С.с соавт., 2012). Традиционной операцией при ПГПТ является паратиреоидэктомиячерез поперечный доступ по Кохеру с ревизией всех четырех ОЩЖ (Долидзе Д.5Д. с соавт., 2012; Знаменский А. А. с соавт., 2012; Слепцов И.

В. с соавт., 2012). Втечение последних двух десятилетий были разработаны открытые минимальноинвазивные паратиреоидэктомии, чисто эндоскопические операции (Bellantone R.et al., 2011; Miccoli P. et al., 2011), а широкое распространение получиласелективная паратиреоидэктомия из мини доступа (Знаменский А. А. с соавт.,2012; Слепцов И. В. с соавт., 2012; Бойко Н.

И. с соавт., 2013).В последнее время, в связи с совершенствованием топической диагностики,все больше интереса вызывают ультразвук-контролируемые малоинвазивныехирургические вмешательства (Калинин А. П. с соавт., 2015; Xu S. Y. et al., 2013),ккоторымотносятсяинъекциикальцийтриолаичрескожноевведениесклерозантов в ткань ОЩЖ (de Barros Gueiros J.

E. et al., 2004), интерстициальнаялазерная фотокоагуляция и радиочастотная абляция (Долидзе Д. Д. с соавт., 2012;Панькив В. И. с соавт., 2013; Butt H. Z. et al., 2015).Остаются нерешенными и вопросы ведения послеоперационного периода упациентов с сохраняющимся после паратиреоидэктомии повышенным уровнемпаратиреоидного гормона (ПТГ) в крови и нормокальциемией (Greenspan, B. S. etal., 2012; Norenstedt S. et al., 2013).Несмотря на проводимые исследования во всем мире, по мнениюпоследнего Консенсуса по диагностике и лечению ПГПТ (2013, Италия), этозаболевание является клинической проблемой, и остается еще много открытыхвопросов, связанных с лабораторной и топической диагностикой, выбором методаоперативного лечения и ведением послеоперационного периода у такихпациентов.

В связи с этим необходимость совершенствования существующихподходов к выявлению ПГПТ, верификации диагноза, разработки новых методовдиагностики и лечения ПГПТ остаются крайне актуальными (Долидзе Д. Д.,2012).Цельисследования:оптимизациясистемыоказанияпомощиприхирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза.Для реализации поставленной цели были сформулированы следующиезадачи исследования:61.Разработать и внедрить в повседневную практику инвазивный способтопической диагностики первичного гиперпаратиреоза с определением уровняпаратиреоидного гормона в аспирационном материале.2.Определить,всравнениистиповымметодом,клиническуюзначимость разработанного инвазивного способа топической диагностикипервичного гиперпаратиреоза.3.Разработать,внедритьиоценитьвклиническойпрактикеэффективность малоинвазивного хирургического способа лечения первичногогиперпаратиреоза с использованием интерстициальной лазерной фотокоагуляции.4.Оптимизировать применение диагностического теста «проба сальфакальцидолом»вкачествеметодадифференциальнойдиагностикигиперпаратиреоза.5.кальцияОценить показатели паратиреоидного гормона и ионизированноговпослеоперационномпериодекакмаркеровэффективностихирургического лечения в зависимости от исходных значений 25(ОН)-витаминаD.6.Разработатьспособстабилизацииосновныхлабораторныхпоказателей в раннем и позднем послеоперационном периоде у пациентов сПГПТ.7.Разработать и внедрить комплекс мероприятий по оптимизацииоказания дифференцированной лечебно-диагностической помощи пациентам сПГПТ.Научнаяновизнаапробированныйисследования.оригинальный1.Разработанныйиуспешноультразвук-контролируемыйспособдооперационной топической диагностики ПГПТ (патент РФ RU №2432906),позволяет высокоэффективно и своевременно решать вопросы выявленияпатологически измененных околощитовидных желез.2.

Разработанный и внедренный в практику оригинальный способдооперационной дифференциальной диагностики образований в проекции7щитовидной железы (патент РФ RU №2581521) позволяет высокоэффективно исвоевременно проводить сложную верификацию образований шеи.3. Оригинальный ультразвук-контролируемый способ лечения ПГПТ(патент РФ RU №2392898) позволяет на высоком техническом уровне проводитьмалоинвазивноехирургическоелечениепервичногоивторичногогиперпаратиреоза.4. Показано влияние альфакальцидола на дифференциальную диагностикунормокальциемического ПГПТ и вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) на фонедефицита/недостатка25(ОН)-витаминаD.Предложенвысокоэффективныйдиагностический тест «проба с альфакальцидолом» для дифференциальнойдиагностики нормокальциемического ПГПТ и ВГПТ.

Выявлено преобладаниеВГПТ на фоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D среди пациентов сповышенным уровнем ПТГ в крови и нормокальциемией.5. Показано влияние дооперационного уровня 25(ОН)-витамина D натечение послеоперационного периода у больных с ПГПТ после традиционнойпаратиреоидэктомии и малоинвазивного лечения. Определены возможностимедикаментозной коррекции основных лабораторных показателей у пациентов сПГПТ в раннем и позднем послеоперационном периоде.6.

Показано значение низкого дооперационного уровня 25(ОН)-витамина Dв дифференциальной диагностикеперсистирующего ПГПТ и состояния,связанного с дефицитом/недостатком 25(ОН)-витамина D в послеоперационномпериоде.Практическая значимость работы. Введение в алгоритм лабораторнойдиагностики ПГПТ определения уровня 25(ОН)-витамина D позволяет врачуэндокринологу на этапе профильной поликлинической помощи выявлятьгиповитаминоз Д, информация о котором помогает в послеоперационном периодедифференцироватьперсистенциюдефицитом/недостаткомПГПТ25(ОН)-витаминалабораторные показатели (ПТГ и Са++).отD,состояния,исвязанногокорректироватьсосновные8Внедрение в повседневную практику предложенного диагностическоготеста «проба с альфакальцидолом» у пациентов с гиперпаратиреозом позволяетвыработатьоптимальныеподходыкихведениюнапрофильномполиклиническом этапе врачом-эндокринологом.Аргументировано доказана целесообразность выполнения первого этапатопическойдиагностикиПГПТ(УЗИОЩЖ)вусловияхпрофильногохирургического стационара, что обеспечивает наивысшее качество при условиивыполнения его на ультразвуковой аппаратуре экспертного класса врачом УЗД,обладающим большим опытом в визуализации ОЩЖ.Предложенаоригинальнаяультразвук-контролируемаяТАПБсопределением уровня паратиреоидного гормона в аспирационном материале,выполняемая на втором этапе топической диагностики ПГПТ в условияхпрофильногохирургическогооптимально-целесообразнымстационара.методомДоказано,чтоподтвержденияонаявляетсяультразвуковойвизуализации образования, подозрительного на измененную ОЩЖ с высокимидиагностическими возможностями.Научно обоснована нецелесообразность использования в качестве методатопической диагностики ПГПТ ТАПБ с цитологическим исследованием, какметода, имеющего низкую диагностическую способность.Доказано, что при отсутствии точной ультразвуковой визуализацииобразования, подозрительного на измененную ОЩЖ, для обеспечения адекватнойхирургической помощи больным ПГПТ, необходим следующий этап топическойдиагностики в виде выполнения радионуклидных исследований.