Автореферат (Первичный гиперпаратиреоз - комплексная диагностика и хирургическое лечение), страница 3

Поскольку группы больныхформировались специально для исследования и целенаправленно отслеживались спроведениеманализа,всоответствиисклассификациеймедицинскихисследований данное исследование отнесено к типу проспективных. Различий вкритериях отбора пациентов с ПГПТ с целью оказания медицинской помощи небыло. Поэтому решено считать, что был достигнут основной принципрандомизации, и исследование может быть отнесено к разряду одноцентровыхрандомизированных.

Согласно Оксфордской классификации доказательностинаучных свидетельств, уровень доказательности исследования может быть оцененкак «2», а рекомендации по результатам исследования могут быть отнесены ккатегории «В».Методы исследования. Более половины пациентов – 65,77% былинаправленыврачами-ревматологамиобластногоигородскогоцентровдиагностики и профилактики остеопороза. 16,8% пациентов были направленыэндокринологамиГородскогоэндокринологическогоцентра,которыйфункционирует на базе Дорожной клинической больнице на станции Ярославль.Врачи-эндокринологи первичного звена территориальных поликлиник городаЯрославля направили 10,45% пациентов.

Врачи других специальностей направиливсего 5,12% пациентов (рис. 2). Низкое направление пациентов от врачейтравматологов связано с тем, что все неясные травматологические пациенты16проходили уточнение диагностики через один из центров диагностики ипрофилактики остеопороза (рисунок 2).Рисунок 2 – Специальности врачей количество направленных пациентовЖалобы и анамнез были собраны при опросе больных. Самыми частымижалобами были наличие болевого синдрома (87,5%) в грудном и поясничномотделах позвоночника, в крупных суставах, в мышцах конечностей и общейслабости (40,63%). В анамнезе у 67,38% пациентов, ПГПТ был заподозрен привыявлении снижения МПКТ, у 27,73% – при обследовании ЩЖ.

У оставшихся4,88% пациентов ПГПТ был выявлен при обследовании на предмет наличияпочечной, кардиологической и гастро-энтерологической патологии.Лабораторная диагностика заключалась в определении в сыворотке кровиуровней ПТГ и Са++, а также Р, ЩФ и Сасут.м. Всем пациентам с подозрением нагиперпаратиреоз мы ввели в алгоритм лабораторной диагностики определениеуровня 25(ОН)-витамин D.

Лабораторные показатели оценивались при первичномобследовании пациентов, в послеоперационном периоде и при консервативномлечении в течение 6 месяцев.Уточнение клинической формы ПГПТ производили с помощью неинвазивных инструментальных методов: двухэнергетической рентгеновскойабсорбциометрии, рентгенологического исследования костно-мышечной системы,УЗИ органов брюшной полости и мочевыделительной системы, УЗИ щитовиднойжелезы.17Топическая диагностика была выполнена с применением не инвазивныхметодов: УЗИ ОЩЖ, МРТ, КТ и радионуклидных методов: сцинтиграфии,ОФЭКТ.ВкачествеиспользовалиинвазивногообщепринятуюметодаТАПБстопическойдиагностикицитологическимПГПТисследованиемиразработанную нами оригинальную ТАПБ с определением уровня ПТГ васпирационном материале (патент на изобретение№ 2432906«Способдиагностики патологически измененных околощитовидных желез», патент наизобретение №2581521 «Способ дифференциальной диагностики образованийшеи»).

Сущность предлагаемой нами ТАПБ заключается в определении уровняПТГ в аспирационном материале, полученном из образования подозрительного наизмененнуюОЩЖ.ВизуализированноенаУЗИобразованиесчиталосьизмененной ОЩЖ при значении ПТГ – 65 пг/мл и выше или при значениибольшем, чем содержится в сыворотке этого больного.Дифференциальную диагностику нормокальциемического ПГПТ и ВГПТна фоне дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D проводили с использованиемпредложенного нами диагностического теста «проба с альфакальцидолом».Статистический анализ данных. При обработке полученных данных длявыявления взаимосвязей между изучаемыми факторами был использованкомплексныйстатистическийанализ.Первичнаястатистическаяоценкаосуществлялась на основании результатов критерия Шапиро-Уилка.

Для расчетадостоверности различий в группах применялись процедура дисперсионного(ANOVA) анализа, Хи-квадрата (2), точного двухстороннего критерия Фишера икритерия Тьюки. Анализ характеристических кривых (ROC – анализ) применялсядля оценки степени эффективности изучаемых методик. Достоверными считалисьразличия при значении р менее 0,05. Статистическая обработка результатовпроводилась на персональном IBM PC – совместимом компьютере в средеWindows с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (dataanalysis software system), version 10, StatSoft, Inc.

(2011) и MedCalc StatisticalSoftware version 15.8 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; 2015).18Методы лечения. В качестве традиционного оперативного леченияиспользовалипаратиреоидэктомиюсревизиейместортотопическогорасположения измененных ОЩЖ и селективную паратиреоидэктомию под общимобезболиванием.Оценкаэффективностивыполненноголеченияпроизводиласьпоопределению уровней ПТГ и Са++ в крови. Уровни этих показателей определяли впервые сутки после операции и через 1 и 6 месяцев. При необходимостикоррекции альфакальцидолом эти показатели определяли через 2 месяца посленачала коррекции и через 6 месяцев. Выполненное традиционное оперативноелечение считали эффективным при условии снижения уровня ПТГ в крови донормальных значений в первые сутки после операции и снижения уровня Са ++ донормокальциемии или гипокальциемии в течение месяца.ВкачествеоригинальнуюальтернативногометодикуспособамалоинвазивноголеченияПГПТиспользовалихирургическоголечениясприменением интерстициальной лазерной фотокоагуляции измененных ОЩЖ(патент№2392898«Способлеченияпервичногоивторичногогиперпаратиреоза»).

Сущность заявляемого решения состоит в том, чтоизмененная ОЩЖ подвергается локальной дозированной интерстициальнойлазерной фотокоагуляции (ИЛФ), что обеспечивает ее поэтапное удаление спрекращением функциональной активности в амбулаторных условиях безобезболивания. Воздействие производилось диодным лазером медицинскогоназначения с длиной волны 1047 нм в импульсном режиме излучения.ИЛФ выполняли амбулаторно, без обезболивания двумя специалистами:хирургом и врачом ультразвуковой диагностики в чистой перевязочной,оснащенной ультразвуковым аппаратом высокого разрешения с линейнымвысокочастотным датчиком для исследования поверхностных структур, сналичием режимов ЭДК и ЦДК.Оценка эффективности выполненного лечения производилась с помощьюУЗИ и по лабораторным показателям – ПТГ и Са++ в крови.

Малоинвазивноелечение считали эффективным при условии существенного уменьшения в объеме19измененной ОЩЖ, отсутствии ее кровоснабжения и наличия ультразвуковыхпризнаков рубцовой ткани в проекции измененной ОЩЖ.В раннем и позднем послоеперационном периоде, независимо от вариантахирургического лечения (традиционная паратиреоидэктомия или малоинвазивноелечение), в зависимости от дооперационного уровня 25(ОН)-витамина Dосуществляли контроль и коррекцию двух основных лабораторных показателей –ПТГиСа++,необходимыхдлядифференциальнойдиагностикимеждуперсистенцией ПГПТ и состоянием, связанным с дефицитом/недостатком 25(ОН)витамина D. При необходимости (повышенный уровень ПТГ в крови присохранении гипо- или нормокальциемии) проводили коррекцию лабораторныхпоказателей (ПТГ и Са++ в крови) альфакальцидолом.

Положительным эффектомкоррекции считалось снижение уровней ПТГ в крови и повышение уровня Са++ донормокальциемии или сохранение имеющейся нормокальциемии через 2 и 6месяцев.ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕПри применении нами общепризнанной ТАПБ/ЦИТ только в 16,42%случаев цитологическая картина соответствовала клеточному составу ОЩЖ. Пополученным результатамТАПБ/ЦИТ является диагностическим методом снизкой положительной диагностической способностью, что подтверждаетсякритично низкими значениями AUC 0,63 (0,43÷0,81), чувствительности – 26,92%(11,57÷47,79) и специфичности с доверительным интервалом среднего значенияот 2,5% до практически 100%, а также абсолютными значениями относительногориска (0,2692) и отношения шансов (0,01346).При выполнении ТАПБ/ПТГ пропунктированные образования в 94,08%случаев располагались в ортотопической проекции ОЩЖ и лишь в 5,92% – в нетипичных местах.

Средний размер образования, подвергшегося ТАПБ/ПТГ,составил 18,4±0,8×11,2±0,5×8,6±0,4 мм, средний объем – 1,8±0,4 см3. У пациентовсположительнымрезультатомТАПБ/ПТГ,среднеезначениеПТГваспирационном материале составило – 2811,56±134,29 пг/мл, а в крови этих же20пациентов – 445,12±92,33 пг/мл (р˂0,05). У пациентов с отрицательнымрезультатом уровень ПТГ в аспирационном материале – 5,96±2,6 пг/мл, в крови –102,29±6,14 пг/мл (р˂0,05) (рисунок 3).Categ. Box & Whisker Plot:Categ. Box & Whisker Plot:ПТГ3500ПТГ120а)3000б)10080200060ПТГПТГ250015004010002050000ТАПБ/ПТГКровьVar33MeanMean±SEMean±1,96*SE-20ТАПБКровьVar30MeanMean±SEMean±1,96*SEРисунок 3 – Средние значения ПТГ в аспирационном материале и в крови при: а)положительном результате ТАПБ/ПТГ; б) при отрицательномрезультате ТАПБ/ПТГТакой высокий уровень ПТГ в аспирационном материале и полученнаядостоверная разница с уровнем этого показателя в крови подтверждают взятиематериала именно из измененной ОЩЖ, а не из крови пациента.