Автореферат (Первичный гиперпаратиреоз - комплексная диагностика и хирургическое лечение), страница 4

Приотрицательном результате уровень ПТГ в аспирационном материале практическине определяется.Разработанную нами оригинальную методику ТАПБ с определением уровняПТГ в аспирационном материале в качестве способа топической диагностикиПГПТ мы сначала применили к пациентам, которые были прооперированытрадиционным способом. Это позволило нам подтвердить полученные результатыТАПБ/ПТГ результатами гистологического исследования. У всех пациентов сположительным результатом дооперационной ТАПБ/ПТГ при выполнениипослеоперационного гистологического исследования были верифицированы:аденома ОЩЖ (74,28%), гиперплазия (22,85%) и рак (2,86%).Данные послеоперационного гистологического исследования подтверждаютрезультаты дооперационной ТАПБ/ПТГ и свидетельствуют о достаточнойинформативностипредлагаемогонаминовогоспособадооперационнойдиагностики измененных ОЩЖ.

Это подтверждают высокие значения AUC 0,9921(0,92÷1,0), чувствительности – 97,01% (89,63÷99,64) и специфичности сдоверительным интервалом среднего значения от 29,24% до 100,00%, а такжеабсолютные значения относительного риска (0,9286) и отношение шансов равное0,08446.Приведенные результаты исследований позволили нам обоснованноиспользовать ТАПБ/ПТГ в нашей дальнейшей работе у пациентов других группбез подтверждения гистологическим исследованием и рекомендовать ТАПБ/ПТГк применению при ультразвуковой визуализации образования, подозрительногона измененную ОЩЖ не зависимо от ее размера.Комбинация УЗИ и ТАПБ/ПТГ позволяет исключить из диагностическогокомплекса такие сложные методы, как радионуклидное исследование, КТ и МРТ.ВсреднемупациентовсПГПТ,подвергшихсятрадиционномуоперативному лечению на дооперационном этапе были выявлены повышенныйуровень ПТГ в крови, гиперкальциемия, нормофосфатемия, нормокальциурия,дефицит 25(ОН)-витамина D и нормальное содержание ЩФ.

Костная форма былавыявлена в 66,26% случаев, висцеральная форма – в 16,86%, смешанная форма – в13,85% и в 3,01% – асимптомная. У 78,32% пациентов выявлена патология ЩЖ ввиде увеличения объема до размеров 1, 2 и 3 степени и наличия узловыхобразований.Измененные ОЩЖ при выполнении УЗИ были визуализированы в 89,15%случаев, из них в атипичных местах были расположены 6,62% измененных ОЩЖ.В 10,84% случаев измененные ОЩЖ не были визуализированы,и этимпациентам были выполнены технически более сложные методы топическойдиагностики: МРТ, сцинтиграфия, ОФЭКТ. МРТ было выполнено 4 пациентам,КТ – 9 пациентам.Радионуклидныеметодывыполненыу27,1%пациентов.Методсцинтиграфии оказался эффективным в 68,88%, а ОФЭКТ – в 93,94%.Полученные результаты свидетельствуют о нецелесообразности изолированногоиспользования сцинтиграфии в качестве топической диагностики ПГПТ инеобходимости использования комбинации сцинтиграфии и ОФЭКТ.22Положительный результат традиционного хирургического лечения полученв 95,18%.

Неудовлетворительным результат оказался в 4,82% случаев споследующим выявлением персистирующего и резидуального ПГПТ.Враннемпослеоперационномпериодеприусловиирадикальновыполненной операции изменения в лабораторных показателях имели триварианта, которые зависели от дооперационного уровня 25(ОН)-витамина D идооперационного уровня ПТГ. В первом случае нормализация уровней ПТГ иСа++ уже в первые сутки после операции с сохранением нормальных уровней ичерез 1 месяц была выявлена только у пациентов с нормальным уровнем 25(ОН)витамина D. Во втором случае у пациентов с дефицитом 25(ОН)-витамина D идооперационном уровне ПТГ в крови ˂1000 пг/мл, впервые сутки после операцииэтот показатель вместе с Са++ снижается до нормы, а через 1 месяц ПТГподнимается выше нормы, но ниже, чем до операции, с сохранением уровня Са ++в пределах нормокальциемии.

(рисунок 4).1,456001,40а)500б)1,35400Са++ПТГ1,303001,251,202001,151001,1001,05До опер.1 с у т.пос леГру ппа1 мес .пос леMeanMean±SEMean±1,96*SEДо опер.1 с у т.пос леГру ппа1 мес .пос леMeanMean±SEMean±1,96*SEРисунок 4 – Средние значения уровня ПТГ и Са++ до оперативного лечения, впервые сутки и через 1 месяц после лечения: а) уровень ПТГ;б) уровень Са++Во третьем случае у пациентов с дефицитом 25(ОН)-витамина D идооперационном уровне ПТГ в крови ˃1000 пг/мл, снижения уровня ПТГ донормы в первые сутки и через 1 месяц после операции не происходило, оноставался выше нормы, но значительно ниже, чем до операции.

Уровень Са++ приэтом снижался до гипокальциемии через 1 месяц.23Предложенная нами коррекция альфакальцидолом позволяет нормализоватьлабораторные показатели у пациентов с дефицитом 25(ОН)-витамина D: через 2месяца при дооперационном уровне ПТГ ˂1000 пг/мл, через 6 месяцев при уровнеПТГ ˃1000 пг/мл. Уровень Са++ сохраняется на нормальном уровне в течение 2 и6 месяцев при ПТГ ˂1000 пг/мли повышается с уровня гипокальциемии донормокальциемии через 2 месяца при ПТГ ˃1000 пг/мл.Таким образом, информация о дооперационном уровне 25(ОН)-витамина DикоррекцияальфакальцидоломдифференцироватьрецидивлабораторныхПГПТотпоказателейсостояния,позволяетсвязанногосдефицитом/недостатком 25(ОН)-витамина D.Малоинвазивное лечение было выполнено 23,85% больным.

Среднийвозраст составил 59,25±12,8 лет. Костная форма ПГПТ выявлена у 29 пациентов,висцеральная форма – у 16, смешанная форма – у 7 пациентов. У 50% пациентовбыла выявлена патология ЩЖ в виде состояния после струмэктомии,аутоимунного тиреоидита с эутиреозом и нормальными размерами ЩЖ,диффузно-узлового зоба 1 и 2 степени. У троих пациентов малоинвазивноелечение было выполнено по поводу персистирующего ПГПТ.Учитывая средние значения лабораторных показателей, можно говорить отом, что пациенты, которым было выполнено малоинвазивное лечение, имелиповышенный уровень ПТГ в крови, гиперкальциемию, нормофосфатемию,дефицит 25(ОН)-витамина D, повышенный уровень ЩФ и эутиреоз.Наличие измененных ОЩЖ было доказано с помощью ультразвуковойвизуализации на аппаратуре экспертного уровня узким специалистом УЗД ипоследующим непременным выполнением ТАПБ/ПТГ, что позволило исключитьиз диагностического комплекса весьма материально и ресурсно затратныедиагностические процедуры: радионуклидные методы, КТ и МРТ.Передприменениемразработаннойипредложеннойнамиинтерстициальной лазерной фотокоагуляции в качестве малоинвазивного методалечения ПГПТ были проведены исследования, позволяющие определитьвозможности метода в разрушении патологического очага (измененной ОЩЖ).24Выявленные изменения в виде зоны вапоризации, зоны карбонизации и зоныкоагуляционного некроза подтверждают локальное разрушающее воздействиеИЛФ на ткань измененной ОЩЖ.Критериямиотборапациентовдлямалоинвазивногоультразвук-контролируемого лечения являются: лабораторно подтвержденный ПГПТ сналичиемоднойизмененнойОЩЖ,пожилыепациентысвысокиманестезиологическим риском, персистирующий ПГПТ; подтверждение наличияизмененной ОЩЖ двумя методами: УЗИ и ТАПБ/ПТГ, с отсутствием ееподвижности и расположением вдали от пищевода, трахеи, общей соннойартерии, внутренней яремной вены; размер измененной ОЩЖ не более до 2 см.Критериями, свидетельствующими о невозможности выполнения ИЛФявляются: наличие двух и более измененных ОЩЖ, размер измененной ОЩЖболее 2 см, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей,заболевания системы крови (лейкозы, гемофилия, тромбоцитопения), заболеванияпаренхиматозных органов в стадии обострения, психические заболевания.Временной промежуток, за который выполнялся сеанс ИЛФ, составлял 7-15минут.

Длительность сеанса ИЛФ была связана с совокупностью параметров:размер и струткура измененной ОЩЖ, подвижность и расположение вблизикрупныханатомическихструктур,самочувствиепациентаидинамикаультразвуковой картины в ходе манипуляции. Пациентам было выполнено от 1 до4сеансовИЛФ.КоличествовыполненныхсеансовИЛФзависелоотиндивидуальной реакции, измененной ОЩЖ на проводимую ИЛФ и не зависелоот уровня ПТГ и Са++ в крови, уровня ПТГ в аспирационном материале, объемаизмененной ОЩЖ и также от количества проведенных импульсов за времявыполнения первого сеанса ИЛФ.Ожидаемый результат от проведения малоинвазивного лечения ПГПТоценивалсяподвумгруппамкритериев:ультразвуковыепризнакиилабораторные показатели.Ультразвуковыми признаками, по которым принималось решение обокончании малоинвазивного лечения, являлись наличие рубцовой ткани на месте25измененной ОЩЖ и отсутствие кровоснабжения этой зоны. Критериемнеобходимости продолжения выполнения сеансов ИЛФ являлись неоднородностьткани измененной ОЩЖ после проведенного сеанса и наличие кровоснабжения.Полученные результаты свидетельствуют об эффективности выполняемыхсеансов ИЛФ, которая проявляется в прогрессирующем снижении объемаизмененной ОЩЖ после проведения сеансов ИЛФ, визуализации рубцовой тканичерез 6 месяцев после завершения малоинвазивного лечения не зависимо отколичества проведенных сеансов.