Автореферат (Первичный гиперпаратиреоз - комплексная диагностика и хирургическое лечение), страница 2

В таких случаяхнеобходимоиспользованиедвухрадионуклидныхметодов,такихкаксцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография.В качестве метода выбора при хирургическом лечении ПГПТ разработан ипредложенкприменениюультразвук-контролируемыйфотокоагуляция).Данныйоригинальныйспособспособлеченияэффективныймалоинвазивный(интерстициальнаяпосвоемулазернаявоздействиюнапатологический очаг (измененная ОЩЖ) приближен к оперативному методу9лечения.Аргументированоопределеныкритерииотборапациентовипротивопоказания к использованию данного способа лечения.Сформулирован принцип преемственности в первичном выявлении ПГПТ(по уровню ПТГ и Са++) в верификации диагноза с уточнением его клиническойформы и выполнении топической диагностики с решением вопроса о вариантехирургического пособия на разных этапах оказания хирургической помощи.Внедрениеалгоритмапооказаниюдифференцированнойлечебно-диагностической помощи больным ПГПТ позволяет улучшить выявляемость,своевременноустанавливатьдиагноз,проводитьдиагностику,выбратьоптимальный вариант хирургического пособия, качественно его выполнить идлительно наблюдать пациента в послеоперационном периоде, своевременновыполняя коррекцию лабораторных показателей.Положения, выносимые на защиту.

1. При проведении ультразвуковогоисследования и выявлении образования, подозрительного на измененнуюоколощитовиднуюжелезу,необходимовыполнятьпредложеннуюнамиоригинальную ТАПБ с определением уровня ПТГ в аспирационном материале вкачестве метода топической диагностики ПГПТ, так как этот способ обладаетвысокойположительнойдиагностическойспособностью,высокойчувствительностью, специфичностью и AUC не зависимо от размера образования.2.ТАПБ с последующим цитологическим исследованием имеет низкуюположительнуюдиагностическуюспособность,очемсвидетельствуюткритически малые значения вычисленных операционных характеристик, чтоговорит о нецелесообразности использования данной методики при топическойдиагностике первичного гиперпаратиреоза.3.Наличиеультразвуковых признаков,подтвержденных ТАПБ сопределением уровня паратиреоидного гормона в аспирационном материале,следует считать достаточным аргументом для верификации, измененнойоколощитовидной железы, что не требует использования дополнительных, болеесложныхметодовгиперпаратиреозом.топическойдиагностикиубольныхпервичным10При наличии измененной ОЩЖ, подтвержденной с помощью УЗИ и4.ТАПБ с определением уровня паратиреоидного гормона в аспирационномматериале,возможноиспользованиеконтролируемогомалоинвазивногогиперпаратиреоза(интерстициальнойкакоригинальногоспособаультразвук-лечениялазернойпервичногофотокоагуляции),такитрадиционного хирургического лечения.

Предлагаемый малоинвазивный способявляетсяэффективнымималотравматичнымспособомразрушенияпатологического очага (измененной ОЩЖ) с полным прекращением егофункциональной активности.Определение5.убольныхпервичнымгиперпаратиреозомдооперационного уровня 25(ОН)-витамина D и последующее применениеальфакальцидола позволяет правильно трактовать повышение уровня ПТГ впослеоперационном периоде и дифференцировать персистенцию ПГПТ отсостояния, связанного с низким уровнем 25(ОН)-витамина D. Пациентам сдооперационным дефицитом 25(ОН)-витамина D в послеоперационном периодецелесообразно проводить коррекцию уровня ПТГ и Са ++ альфакальцидолом.Среди пациентов с нормокальциемией и повышенным уровнем ПТГ в6.кровизначительнораспространендефицита/недостаткавариантвторичный25(ОН)-витаминаDзначительнорежевстречаетсягиперпаратиреоз(93,54%),(6,46%).нафоненормокальциемическийПредлагаемыйнамидиагностический тест «проба с альфакальцидолом» является достаточно простымспособомвариантомдифференциальнойпервичногоидиагностикимеждунормокальциемическимвторичнымгиперпаратиреозомнафонедефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D.Апробация работы.

Проведение диссертационного исследования одобренолокальнымЭтическимобразовательногокомитетомучреждениявысшегоГосударственногобюджетногопрофессиональногообразования«Ярославская государственная медицинская академия» (протокол № 11 от 15апреля 2014 года).Темадиссертацииутвержденаназаседанииученогосовета11Государственногобюджетногообразовательногоучреждениявысшегопрофессионального образования «Ярославская государственная медицинскаяакадемия», протокол № 10 от «27» мая 2014 года, номер государственнойрегистрации 115080510061.Апробация диссертации проводилась на межкафедральном совещанииФедерального государственного бюджетного образовательного учреждениявысшего образования «Ярославский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 94 от «08»ноября 2016 года.Основные положения диссертационной работы доложены на Ярославскихобластныхобществаххирургов(2011 г.),травматологов(2015 г.);наМеждународном научном симпозиуме «Патология околощитовидных желез:современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2010); на II иIII Украинско-Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургическойэндокринологии» (Харьков, 2011, Запорожье, 2013); на XX, XXII, XXV и XXVIРоссийскихсимпозиумах«Современныеаспектыхирургическойэндокринологии» (Челябинск, 2010, Казань, 2012, Самара, 2015, Ижевск, 2016), наVI и VII Съездах Российской ассоциации специалистов ультразвуковойдиагностики в медицине (Москва, 2011, 2015), на X Всероссийском национальномконгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2016» (Москва, 2016);на 14 Международном конгрессе «Ультразвуковая диагностика в медицине ибиологии» (Сан-Паоло, Бразилия, 2013); на 74 ежегодном конгрессе японскогорадиологического общества (Йокогама, Япония, 2015).Личный вклад автора.

Автором лично определены цели и задачиисследования, научно обоснован дизайн исследования, подготовлен обзорлитературы, проведен выбор методик, отвечающих целям и задачам работы,статистическая обработка полученных данных. Автор принимал личное участие впроведенииклиническихсобственноручновыполнялилабораторныхобследованийтопическую диагностику в видепациентов,ТАПБсцитологическим и гормональным исследованием, традиционное оперативное и12малоинвазивноеультразвук-контролируемоелечение,осуществлялведениепациентов в послеоперационном периоде с коррекцией основных лабораторныхпоказателей. Автором разработана электронная база данных, в которую занесенавсяинформацияпокаждомупациенту,отобранномудляпроведениядиссертационного исследования. Автором выполнены анализ, интерпретация,изложениеполученных данных,формулировкавыводов и практическихрекомендаций для дальнейшего практического использования и внедрения их вобразовательную и лечебно-диагностическую деятельность, подготовка основныхпубликаций по выполненной работе в журналах, в том числе включенных вПеречень ВАК Минобрнауки РФ, тезисах докладов научно-практическихмероприятий и сборников научных трудов.

Также автором получены три патентана изобретения.Реализациярезультатовисследования.Разработанныеисследования методы диагностики и лечения пациентов с ПГПТвходевнедрены впрактическую работу хирургического отделения и эндокринологического центраНУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД»,областного лечебно-диагностического центра остеопороза и остеоартроза,поликлиникии травматологических отделений №1, №4 и №7 ГАУЗ ЯО«Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В.Соловьева».Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрехирургическихболезнейпедиатрическогофакультета,кафедретерапиипедиатрического факультета, кафедре травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии с курсом ИПДО ФГБОУ ВО «Ярославский государственныймедицинский университет» Минздрава России.Соответствиедиссертациипаспортунаучнойспециальности.Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 - хирургия.В ней разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-диагностическихмероприятий, позволяющий обеспечить оптимальный дифференцированныйподход к диагностике, хирургическому лечению и ведению послеоперационного13периода у больных первичным гиперпаратиреозом, что позволяет улучшитьвыявляемость этого заболевания и качество оказания помощи таким пациентам.Работа соответствует пунктам 2 и 4 области исследований: «разработка иусовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургическихзаболеваний» и «экспериментальная и клиническая разработка методов леченияхирургических болезней и их внедрение в клиническую практику».Публикации: по теме диссертационной работы опубликовано 54 работы, изних 11 – в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАКМинобрнауки РФ, получены 3 патента на изобретения и 1 свидетельство огосударственнойрегистрациибазыданныхпациентов.Выпущены2рецензируемые монографии (в соавторстве).Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 341странице, состоит из введения и 7 глав, которые включают обзор литературы,характеристику использованных материалов и методов, результатов собственныхисследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций; содержит150 таблиц и 128 рисунков. Библиографический указатель включает 280источников (147 отечественных и 133 иностранных).СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы исследования. С 2006 год по 2014 год нами выявлено иобследовано 648 пациентов с подозрением на гиперпаратиреоз. Среди них было282 пациента с ПГПТ, требующих оперативного лечения (218 пациентовпрооперированных и 64 находящихся под наблюдением), 72 пациента с ВГПТ нафоне хронической почечной недостаточности (17 пациентов прооперированных и55 находящихся под наблюдением) и 294 пациента с нормокальциемическимПГПТ, которым оперативное лечение не требовалось.Учитывая цели и задачи исследования, были сформированы критериивключения и исключения из исследования.Критериями включения стали:1.Наличие у пациента первичного гиперпаратиреоза с выявленнымиизмененными ОЩЖ и факт оказания оперативной помощи.142.Наличиеупациентапервичногогиперпаратиреозаснормокальциемией, отсутствие измененных ОЩЖ, отсутствие факта оказанияоперативной помощи, выполненная «проба с альфакальцидолом».Критериями исключения стали:1.

Наличие у пациента хронической почечной недостаточности.2. Отсутствие факта наличия оперативного лечения у пациентов спервичным гиперпаратиреозом с выявленными измененными ОЩЖ.3. Наличие у пациентов критических отклонений от референсных значенийрезультатов биохимических исследований.Принципы группировки больных гиперпаратиреозом основывали наследующих позициях:1. Использование современных методов топической диагностики;2.

Специфика раннего выявления измененной ОЩЖ;3. Возможность применения малоинвазивных методов лечения;4. Высокая распространенность дефицита/недостатка 25(ОН)-витамина D срединаселения и увеличение значимости влияния этого гормона на кальцийфосфорный метаболизм;5. Большое количество выявляемого нормокальциемического ПГПТ.Этифакторыпослужилипричинойисследованияиосновойдляформирования групп больных.На основании разработанных критериев включения и исключения изисследования и в результате проведенного отбора оценка эффективностидиагностических и лечебных мероприятий была выполнена у 512 пациентов,разделенных на две группы (рисунок 1).В первую группу (218) вошли больные ПГПТ с гиперкальциемией илинормокальциемией и наличием выявленных измененных ОЩЖ, которым быловыполненооперативноелечение(166)ималоинвазивноеультразвук-контролируемое (52); во вторую (294) - больные ПГПТ с нормокальциемией сотсутствием измененных ОЩЖ, которым оперативное лечение не требовалось, ибыл выполнен диагностический тест «проба с альфакальцидолом».15ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗсгиперкальциемиейилинормокальциемией,наличиемизмененных ОЩЖ, требующихоперативного леченияс нормокальциемией, отсутствиемизмененных ОЩЖ, не требующихоперативного леченияОперированные малоинвазивнымспособом (ИЛФ)Оперированные традиционнымспособом (паратиреоидэктомия)Рисунок 1 – Группы пациентов, вошедших в исследованиеТип исследования, принципы рандомизации.