Диссертация (Фармакоэкономический анализ оказания лекарственной помощи больным, нуждающимся в проведении заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа), страница 8

Также критериями включения пациентов в исследование былоотсутствие противопоказаний на проведение ГД и ПД. Для того чтобыопределитькачествожизнидиализныхбольныхбылпримененмеждународный валидированный опросник для оценки качества жизниEuroQol. Первая часть данного опросника состояла из 5 вопросов с 3альтернативными ответами, где комбинации ответов представляют 244состояния здоровья (EQ-5D).

Вторая часть состояла из так называемойбалльной шкалы оценок от 0 до 1, где более высокий балл свидетельствует оболеевысокомкачествежизнибольного.Согласноуказанномуисследованию показатель полезности при использовании терапии с ГДровнялся 0,44, а при применении терапии с ПД – 0,65 [114].57В исследовании Julius М. и его соавт. нами были найдены данные почастоте сохранения трудоспособности у пациентов, находящихся надиализной терапии.

Целью настоящего исследования явилось сравнительноеопределение сохранения трудоспособности пациентов, находящихся на ГД иПД. В ходе данной работы исследователи выявили, что чacтoтa сохранениятрудоспособности пациентов, находящихся на ПД, составляет 27,4%, итолько 9,6% из всех пациентов, получающих ГД, мoгyт работать [84].Изучив национальное руководство по лечению ХБП и клиническиеисследования, определилиперечень осложнений, которые развиваютсявследствие проведения ЗПТ, а также самой ХБП [38].

К осложнениям ХБПбыли отнесены анемия, вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) и сердечнососудистые заболевания (ССЗ). Осложнения собственно самой ЗПТ былипредставлены перитонитом на фоне проведения ПД и сепсисом приназначении больным как ПД, так и ГД.Данные о частоте развития анемии и ВГПТ у больных с ТПН быливзяты из отчетов 1РДО [18, 19, 20]. Тогда как информация о частотегоспитализаций по причине возникновения ССЗ в отечественных источникахне была найдена, поэтому указанную информацию взяли из Атласа потерминальной стадии ХБП: система сбора и анализа нефрологической базыданных США [121].Данные о частоте развития осложнений ЗПТ (перитонит, сепсис) былиобнаружены в зарубежных работах Orlando L. A. И его соавт., Ai-Hua Zhangи его соавт. и Lai Seong Hooi и его соавт. [80, 101, 128].

Данные о рискенарушения сосудистого доступа с последующей реимплантацией катетера упациентов, находящихся на ГД, были взяты из отчетов РДО. В связи сотсутствием данной информации касательно пациентов, находящихся на ПД,средняя частота реимплантаций перитонельаного катетера нами была взятаиз зарубежных исследований [18, 19, 20, 54, 58, 79, 102, 110].Результаты анализа эффективности для каждой из сравниваемых схемлечения ТПН представлены в таблице 5.58Таблица 5 – Результаты анализа эффективностиКритерийэффективностиМестоЧислопроведения пациентовПДГДИсследованиеQALY0,650,44Sennfält,2014г.

[114]Швеция136Частота сохранениятрудоспособности,%27,49,6Julius, 2009г.[84]США742Россия /США28 440 /112 788Китай /Малайзия1062 / ***Частотаразвитияосложнений ХБП, %Регистрыбольных ТПН,2013г.- ВГПТ0,890,95- анемия0,875 0,915- ССЗ0,432 0,532Частотаразвитияосложнений ЗПТ, %[20][20][121]Orlando,Zhang, Hooi2005-2011гг.- сепсис3,313,3- перитонит14,0-Рискнарушениясосудистого доступаспоследующей 14,0реимплантациейкатетера, %40,2[80][101, 128][18, 54, 58, 79,102, 110]* анализируются результаты нескольких исследованийВ ходе проведенного нами исследования в качестве основногокритерия эффективности была использована конечная точка – QALY (qualityadjusted life years – добавленные годы качественной жизни).

В настоящеевремя QALY является суммарным показателем полезности, которыйучитывает качественную и количественную оценку жизни с позициипациента.ПоказательQALYимеетогромноезначениедлялиц,59принимающихрешениявсферездравоохранения,атакжедляисследователей, которые оценивают эффективность и затраты медицинскихтехнологий [24, 39, 41, 46]. Следует отметить, что в настоящей работе такиекритерии эффективности как частота возникновения осложнений вследствиепроведенияЗПТиХБП,рискнарушениясосудистогодоступаcпоследующей реимплантацией катетера были учтены в анализе прямыхзатрат, a частота сохранения трудоспособности была использована в расчетенепрямых затрат [15].После проведения анализа эффективности был выполнен следующийэтап ФЭКИ – анализ затрат сравниваемых альтернатив лечения пациентов сТПН.4.2.

Анализ затрат на лечение пациентов с хронической болезнью почек,нуждающихся в проведении гемодиализа и перитонеального диализаНа первом этапе анализа затрат нами была проведена оценка прямыхзaтpaт на лечение больных с ТПН, в которой учитывались следующиерасходы: затраты на подготовку пациентов к ГД и ПД; затраты на проведение ГД и ПД; затраты на коррекцию осложнений ХБП; затраты на лечение осложнений ЗПТ.Результаты анализа затрат на подготовку пациентов к ГД и ПДЗатраты на подготовку пациентов с ТПН к проведению ЗПТрассчитывали с помощью формул 1-3 на основании «Стандарта оказанияспециализированной медицинской помощи при ХБП терминальной стадии впреддиализном периоде, при госпитализации с целью подготовки к ЗПТ»,учитывая вероятность необходимости повторной имплантации катетера приПД и ГД [29]:60CostSd_HD = (∑diagn(800 * 1 * 0,2 +…+ 1500 * 1 * 0,9) + ∑Ser(700 * 1 ** 0,05 + …+ 12 900 * 1 * 0,8) + ∑Pht(0,04 * 280 * 0,2 +…+ 0,17 * 140 * 0,1)) ** 40,2 % = 132 318 руб.CostSd_PD = (∑diagn(800 * 1 * 0,2 +…+ 1500 * 1 * 0,9) + ∑Ser(700 * 1 ** 0,05 +…+ 2443 * 1 * 1) + ∑Pht(0,04 * 280 * 0,2 +…+ 0,17 * 140 * 0,1)) ** 14 % = 99 371 руб.Указанный стандарт включает в себя диагностику, консультацииразличных врачей-специалистов, инструментальные и лабораторные методыисследования, хирургические методы лечения, a также фармакотерапия.Следует отметить, что при назначении ГД стоимость формированияартериовенозной фистулы составляет 10 300 руб., в то время как стоимостьимплантации перитонеального катетера – 21443 руб.

При этом, вероятностьнеобходимости повторной имплантации катетера при ГД выше по сравнениюс ПД, в 140,2% и в 114% случаях, соответственно, что увеличивает затратына подготовку пациента к терапии с использованием ГД.Таким образом, затраты на подготовку одного пациента с ТПН кпроведению ПД составили 1991371 руб., а расходы на подготовку больногопри назначении ГД – 1321318 руб.Результаты анализа затрат на проведение ГД и ПДЗатраты на проведение ЗПТ были рассчитаны на основе тарифовФФОМС,данныхмеждународныхклиническихрекомендаций(Eвропейские1 рекомендации по оптимальной практике гемодиализа 2002,NРS-NIСЕ12011, КDОQI12009). Из инструкций по применению растворовдля диализа были взяты данные о режимах диализа.

Согласно им пациенты,находящиеся на ГД, проходят процедуру три раза в неделю, тогда какпациенты, находящиеся на ПД, проводят 4 обмена каждый день (28 обменовв неделю).61Наначало2015годарегионыРФимелиутвержденныеиопубликованные в официальных источниках тарифы для проведения ГД иПД (рис.

10).Рисунок 10 – Тарифы на один обмен ПД и ГД в различных регионах РФв 2015 г.Исходя из данных рисунка 10, региональные тарифы на один обменПД и ГД существенно различаются по стоимости, это связано с тем, чтосуществуют отличия по объему и набору входящих в них услуг. Средняястоимость одной процедуры ГД в России составляет 51000 руб., средняястоимость одного обмена ПД ровняется 1620 руб. С использованиемпредставленных показателей в соответствии с формулами 5 и 6 рассчиталистоимость проведения ГД и ПД за один год:CostHD = 5 000 * 3 * 52 = 782 143 руб.CostPD = 620 * 4 * 365 = 905 200 руб.Согласно рассчитанным данным, стоимость годового курса проведенияГД требовали меньше затрат, чем ПД.62Результаты анализа затрат на коррекцию осложнений ХБПВанализезатратнакоррекциюосложненийХБПподробнорассматривались наиболее часто встречающиеся осложнения такие каканемия, ВГПТ и различные ССЗ.Затраты на терапию анемии у больных с ХБП нами были рассчитаныпo наибoлее чacтo используемой схеме: на ПД «пероральное жeлeзo +эпоэтин бeтa», на ГД «железа(III) гидроксид сахарозный комплекс + эпоэтинбета».

Среднюю дозу эритропоэтина у больных, находящихся на ГД и ПД,взяли из годового отчета почечного реестра Англии, учитывая, что пациентына ПД в среднем получают дозу эритропоэтина в три раза меньше [29, 70,107]. Расчет производили с помощью адаптированных формул 1 и 4:Costанемия_HD = ((0,75 * 4 720 * 52) + (0,6 * 3 423 * 52)) * 0,915 == 266 153 руб.Costанемия_PD = ((0,25 * 4 720 * 52) + (0,4 * 361,36 * 52)) * 0,875 == 60 269 руб.Результаты показали, что затраты на лечение анемии при ХБП былигораздо выше на терапии ГД, чем на ПД, 266 153 руб. и 60 269 руб.,соответственно.Данные о стоимости лечения ВГПТ были взяты из ранее проведенногоФЭКИ Серпика В.Г. и соавт.

(2013 г.). В указанной работе стоимость леченияВГПТ определялась как сумма затрат на стандартную фармакотерапию,включающую в себя препараты витамина Д и фосфоросвязывающие ЛС ифармакотерапию, возникающих на его фоне осложнений, что составила 45536 руб. на одного среднестатистического пациента [37]. Учитывая частотуразвития ВГПТ при ПД и ГД, найденную при проведении анализаэффективности, далее нами были рассчитаны затраты на лечение ВГПТ приХБП по формуле 4.CostВГПТ_HD = 45 536 * 0,95 = 43 259 руб.CostВГПТ_PD = 45 536 * 0,89 = 40 527 руб.63Согласнорассчитаннымданным,затратыналечениеВГПТпрактически были одинаковыми как для терапии ГД (43 259 руб.), так и дляПД (40 527 руб.).Далее были определены затраты на лечение различных возникающихССЗ на фоне ХБП.

По национальным рекомендациям Научного обществанефрологов России для больных ХБП с ССЗ лечение ССЗ следует проводитьв том же объеме по стандартам оказания медицинской помощи, что и упациентов без ХБП [27]. В связи с этим расчет стоимости леченияосложнений со стороны ССЗ производили по формулам 1-3 на основесоответствующихстандартовмедицинскойпомощи,утвержденныхприказами Минздравсоцразвития (Минздрав) России [132]: «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сострым инфарктом миокарда» от 6 ceнтябpя 2005 г.