Автореферат (Клинико-патогенетические особенности патологических процессов шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией), страница 2

Автором самостоятельно разработаны дизайн и программаисследования, диссертант принимал непосредственное участие в обследовании илечении пациенток с заболеваниями ШМ, ассоциированных с ВПЧ. Автор освоилметоды, применяемые для получения и оценки результатов исследования, выполнилстатистический анализ и описание полученных результатов основных клинических и6инструментальных исследований, сформулировал выводы и основные положения,выносимые на защиту.Апробация результатов исследованияДиссертация обсуждена и апробирована на конференции кафедры акушерства игинекологии № 1 Первого Московского Государственного медицинского университетаим.

И.М. Сеченова 27 января 2016г. (Протокол № 5). Диссертация рекомендована кзащите.Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 вжурналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов,рекомендованных ВАК Министерства образования РФ, а также 1 статья в иностранномжурнале BioNanoScience (SJR =0,434), индексируемый в базе данных Scopus.Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положениядиссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – акушерство игинекология.Результатыпроведенногоисследования специальности, конкретноисследованияпункту3соответствуютобластипаспорта специальности –исследование эпидемиологии, этиологии, патогенеза гинекологических заболеваний.Структура и объем диссертации.

Диссертация включает в себя введение, обзорлитературы, описание методов исследования и клиническую характеристику больных,результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практическиерекомендации и список литературы. Работа изложена на 200 страницах машинописноготекста, содержит 64 таблицы и 26 рисунков. Библиография включает 243 литературныхисточников, в том числе 75 на русском и 168 на иностранных языках.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Исследование проводилось на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии№ 1 (зав.

кафедрой - д.м.н., профессор Ищенко А.И.) ФГБОУ ВО Первый МГМУ имениИ.М. Сеченова и в ООО «Инвитро».7В исследовании проведены проспективный и ретроспективный анализы 185пациенток репродуктивного возраста с заболеваниями ШМ; возраст обследованныхженщин колебался в пределах 25–44 лет.Ретроспективно все пациентки были разделены на 5 групп в зависимости отморфологического типа патологического процесса ШМ: 1 группа – пациентки сдоброкачественными процессами, ассоциированными с ВПЧ (n=32); 2 группа –женщины с CIN I (n=43); 3 группа – пациентки с CIN II (n=46); 4 группа – женщины сCIN III (n=42); 5 группа – пациентки с инвазивным плоскоклеточным РШМ (I стадия;n=22).

Пациенток с морфологически верифицированным диагнозом CIN III илиинвазивным плоскоклеточным РШМ для дальнейшего лечения направляли конкологу. Пациентки с аденокарциномой ШМ в исследовании не встречались.Критерии включения – репродуктивный возраст, морфологически верифицированныеслучаи патологических процессов ШМ, ассоциированных с ВПЧ, выявленный ВПЧВР (высокого онкогенного риска), наличие парафиновых блоков у женщин с ранеепроведенной биопсией или эксцизией ШМ.Критерии исключения: беременность и лактация, применение вакцины против ВПЧ,тяжелая соматическая отягощенность больных (почечная, печеночная, сердечнососудистая недостаточности), морфологически верифицированные злокачественныеобразования (кроме плоскоклеточного РШМ).В процессе определения урогенитальных инфекций использовали диагностическиесистемы «ДНК-сорб-АМ», «АмплиСенс ВПЧ ВКР скрин-титр-FL», Сobas 4800 (RocheMolecularSystems,США).Проводилитрадиционныйижидкостнойметодыцитологического исследования (классификация Bethesda system), кольпоскопию(Sensitec OC-100 и SLC-2000).

Прицельную биопсию и LLETZ, или конусовиднуюэксцизию, проводили на аппарате ЭХВЧа-140-02 «Фотек» (Россия) и Surgitron DF 1204.0 MHz (USA).УЗИ выполнялось на аппаратах «Acuson 128 ХР 10» (USA), «Dornier АI5200» (Germany), «Logiq C5» (USA). Деструктивные методы лечения проводилисьаппаратом «PlasmaJeT» (Great Britain).В последней классификации WHO [Kurman R.J., Carcangiu ML, 2014] различаютLSIL, синонимом которого является CIN I, и HSIL, синонимами которого являются CIN8II и CIN III. Однако следует отметить, что классификация, подразделяющая CIN на CINI, CIN II и CIN III [IARC WHO Classification of Tumour, 2003], более детально отражаетпоэтапное развитие неопластического процесса ШМ, что явилось основанием дляприменения именно данной классификации в собственной исследовательской работе.Морфологическое исследование макропрепаратов, удаленных в ходе операции,и иммуногистохимические (ИГХ) методы изучения биомолекулярных маркеровс использованиемзаведующеговысокоспецифичныхкафедройантителпатологическойпроводилианатомииподПервогоруководствомМГМУимениИ.М.

Сеченова, д.м.н., профессора Е.А. Коган.ИГХ исследование было выполнено на операционном и биопсийном материалах. Вкачестве первичных специфических антител использовались антитела к; ДНКметилтрансферазе (DNMT1, DNMT 2, Sigma, USA), гистондеацетилазе (HDAC1,HDAC2; Sigma, USA),Ki-67 (DАКО) – маркер пролиферации,p-53 (DAKO) – генсупрессор опухолевого роста. В качестве вторичных антител и визуализирующейсистемы применялся стрептавидиновый комплекс (LSAB KIT (DAKO)). РезультатыИГХ реакций для p-53, DNMT1, DNMT 2, HDAC1, HDAC2 оценивались в баллахполуколичественным методом по проценту окрашенных клеток. Оценка экспрессии Кi67 проводилась путем подсчета процента окрашенных ядер на 3000 клеток.Все полученные количественные данные обработаны методом вариационнойстатистики с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», а также пакетомприкладных программ «Statistica for Windows» v.

7.0, Stat Soft Inc. (США).Вероятность наступления события для некоторого случая рассчитывалась поформуле,, где z= b1*X1 + b2хХ2+ ...+ bnxXn+ …X1 – значения независимых переменных, b1 – коэффициенты, расчёт которыхявляется задачей бинарной логистической регрессии, е – натуральный логарифм и равен3,714. В полученной в результате построения уравнения бинарной логистическойрегрессии рассчитывали прогноз (низкий риск – р<0,5, высокий риск – р>0,5)прогрессирования патологического процесса ШМ, ассоциированного с ВПЧ.9Результаты исследования и их обсуждениеНами проведен детальный сравнительный анализ клинико-анамнестических идиагностических показателей в сформированных группах больных. Средний возрастобследованных пациенток составил 38,4±1,4 лет.

С помощью корреляционного анализаПирсона нами была выявлена прямая умеренная зависимость между возрастом истепенью прогрессирования патологического процесса ШМ (r=0,3485, р<0,0001), чтосвидетельствует о тенденции к повышению частоты заболеваний ШМ с увеличениемвозраста. Возрастной промежуток 40–44 года был выбран в качестве значимого факторариска прогрессирования патологического процесса ШМ в связи с максимально высокимотносительным риском (ОР) (больше 1), по сравнению с другими аналогичнымипоказателями, а также с учетом того, что нижняя граница 95% доверительногоинтервала (ДИ) >1,0 .

Следует отметить, что, согласно данным WHO 2013 г. (Guidelinesfor screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancerprevention),наибольший риск возникновения РШМ имеет место в возрасте от 30 до 49 лет. Возрастженщин как фактор риска возникновения патологических процессов ШМ отмечен такжедругими исследователями [Saslow D., Solomon D. et al., 2012].Нами была выявлена умеренная зависимость (с помощью корреляционного анализаСпирмена) между степенью прогрессирования заболеваний ШМ и наличиемотягощенной наследственности (рак органов репродуктивной системы) (R=0,5679,р<0,0001), а также рака других локализаций. С учетом определения ОР больше 1; 95%ДИ>1,0, это позволило отнести данные факторы наследственной отягощенностионкологическимизаболеваниямикстатистическизначимымфакторамрисказлокачественной трансформации и прогрессирования патологического процесса ШМ.Наследственныйфактор,какправило,реализуетсячерезмеханизмпредрасположенности к болезни, когда те или иные наследуемые адаптативно-защитныемеханизмыневсостояниипротиводействоватьвоздействиям [Прилепская В.Н., 2005].

Рядэкзогеннымисследователейканцерогеннымотмечаливысокуюстепень наследственной отягощенности больных по развитию опухолевых заболеванийполовых органов, что, по их мнению, является важным фактором, предрасполагающимк развитию заболеваний ШМ [Костава М.Н., 2009; Бебнева Т.Н., 2011].10При изучении соматических заболеваний обнаружено, что различия в частотезаболеваний органов дыхания, мочевыделительной, нервной систем, ЖКТ в группахсравнения были статистически незначимы (p>0,05).Приисследованиирепродуктивного анамнеза обращает на себя внимание тотфакт, что количество родов и абортов статистически значимо не различалось междугруппами, однаковыявлено значительное преобладаниепостабортныхипослеродовых травматических повреждений ШМ у женщин с CIN III (83,3%) иинвазивным раком ШМ (90,9%) по сравнению с пациентками первых трех групп (9,4%,11,6% и 43,5% соответственно); (p<0,05).

Травматические повреждения ШМ(послеродовые, постабортные и др.) в прогрессировании патологического процесса ШМбыли определены в качестве значимого фактора риска на основании расчета ОР.Согласно мнению В.Н. Прилепской (2005) травматические повреждения ШМ сдальнейшей ее деформацией приводят к нарушению физиологического барьера, чтосопровождается снижением местного иммунитета и облегчением проникновенияинфекции. Данные других исследователей свидетельствуют, что предрак и РШМнередко формируются на фоне постабортной и послеродовой рубцовой деформацииШМ и эктропиона [Радзинский В.Е., 2013; Ордиянц И.М., 2013].С помощью корреляционного анализа Пирсона нами была выявлена прямаяумереннаязависимостьпрогрессированиямеждудлительностьюпатологическогопроцессаШМтабакокурения(r=0,4176,истепеньюр<0,0001),чтосвидетельствует о тенденции к увеличению частоты заболеваний ШМ при длительномкурении.