Диссертация (Влияние общей и спинальной анестезии на состояние системы кровообращения у больных постинфарктным кардиосклерозом при аденомэктомии), страница 6

Этиограничения были включены в критерии исключения из исследования.Дляисследованияиспользоваласьвенознаякровь, котораявколичестве 2,0 мл забиралась в пробирки с ЭДТА-консервантом (рис. 2) иотстаивалась в течение часа (до её разделения на плазменную и клеточнуюфракции) [149]. Далее с помощью одноразового картриджа (рис. 3)проводилась количественная оценка наличия NT-pro-BNP в плазме пациента.Рисунок 2 — Подготовка крови к исследованиюРисунок 3 — Одноразовые картриджи для анализатора DXPRESSСогласно рекомендаций ОССН 2009 года [52] уровень NT-pro-BNPсвыше2000пг/млуказываетнавысокуювероятностьсердечной37недостаточности, а ниже 400 пг/мл — на низкую.

Уровень NT-pro-BNP от400 до 2000 пг/мл не позволяет сделать диагностического заключения.Анестезиологическое обеспечение операцийПри проведении оперативного вмешательства использовались двавидаанестезиологическогопособия:спинальнаяанестезияи общаясбалансированная. Больным с ПИКС, которым было назначено лечениеингибиторамиАПФ, нитратамии бета-адреноблокаторами,наканунеоперации отменяли ингибиторы АПФ и нитраты. Бета-адреноблокаторыпациенты продолжали принимать вплоть до дня операции (включительно).Все больные накануне операции получали фенобарбитал по 0,1 г. За60 минут до оперативного вмешательства всем больным, проводиласьвнутримышечно премедикация: кеторолак 30 мг, реланиум 0,12-0,14 мг/кг,промедол 20 мг.Пункция субарахноидального пространства проводилась в положениебольного лежа на боку, на уровне L3–L4, иглой размером 25 G с типомзаточки “Quinke”.

Субарахноидально вводился бупивакаин 0,5 % “spinalheavy” — 12,5-15,0 мг. Средний уровень сенсорного блока составил Th10Th8.Общаясбалансированнаяанестезиипроводиласьследующимипрепаратами: для индукции в анестезию использовался пропофол 2,5 мг/кг,фентанил 1,4 мкг/кг, листенон 1,5 мг/кг; после перевода больного на ИВЛанестезия поддерживалась пропофолом в дозе 7-8 мг/кг/ч и фентанилом вдозе 5-6 мкг/кг/ч; тотальная миоплегия проводилась ардуаном в дозе 0,05мг/кг/ч.

ИВЛ проводилась наркозно-дыхательным аппаратом “Dameca Siesta”в режиме нормовентилляции.Общий объем кристаллоидной нагрузки в день операции приспинальной анестезии составлял в среднем от 2450 мл до 2950 мл в сутки(преинфузия — от 550 мл до 1000 мл, интраоперационная инфузия — от 115038мл до 1650 мл, послеоперационная инфузия — от 250 мл до 750 мл), приобщей анестезии — от 1550 мл до 2050 мл в сутки (преинфузия — от 250 млдо 750 мл, интраоперационная инфузия — от 550 мл до 1050 мл ипослеоперационная инфузия — от 250 мл до 750 мл соответственно).

Даннаястратегия инфузионной терапии связана с традиционно проводимойпрединфузией перед анестезиологическим пособием, направленной напрофилактику гипотонии, вызванной медикаментозными препаратами.Всем больным на операционном столе проводился мониторингчастотысердечныхсокращений(ЧСС),систолического(САД),диастолического (ДАД) артериального давления, что позволило вычислитьзначения среднего АД и двойного произведения (ДП = САД×ЧСС/100),отражающего потребность миокарда в кислороде.Кроме того, каждому больному обязательно проводился мониторингSpO2 и etCO2 в дыхательной смеси на выдохе.В течение первых послеоперационных суток все больные получали сцелью обезболивания: морфин 10 мг внутримышечно однократно сразу послеоперации, далее кеторолак по 30 мг два раза внутримышечно, промедол по 20мг два раза внутримышечно, парацетамол по 1000 мг внутривенно два раза.Статистическая обработкаРезультаты, полученные в ходе исследования, накапливались втаблицах Excel-97.

Статистическая обработка данных с использованиемпрограммы «Statistiсa V 5.5A for Windows».Дляколичественныхпеременныхрассчитывалосьсреднееарифметическое значение и его ошибка, для качественных переменных —выборочная доля и ее ошибка. Влияние группирующего фактора наанализируемую переменную определялось с помощью двухфакторногодисперсионного анализа.

При наличии статистически значимого влиянияопределялась статистическая значимость межгрупповых различий по методу39Ньюмена-Кейлса. Различия значений и значимость факторов считалидостоверными при уровне вероятности 95% (р<0,05).40Глава 3ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫКРОВООБРАЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СПИНАЛЬНОЙИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ(Результаты собственных исследований)Состояние пациентов в предоперационном периодеКак следует из данных, представленных в таблице 2, средний возрастпациентов во всех выделенных подгруппах практически не различался.Масса тела, а также индекс массы тела достоверных отличий не имели.Доля больных с сопутствующей АГ в основной группе была в 2 разабольше, чем в контрольной, вследствие чего уровень САД и среднего АД убольных основной группы был выше, чем у больных группы контроля.Различия среднего уровня САД в подгруппах спинальной и общей анестезиисоставили соответственно 29,4±3,73 и 34,1±3,86 мм рт.

ст., а различия уровнясреднего АД в подгруппах спинальной и общей анестезии составилисоответственно 14,4±2,3 мм рт.ст. и 15,4±2,0 мм рт.ст.Различий средних величин ЧСС между выделенными подгруппами неотмечено, однако, вследствие более высокого уровня САД средние величиныДП в основной группе оказались выше, чем в контрольной.

Различия среднихвеличин этого показателя в подгруппах спинальной и общей анестезиисоставили 25,7±3,41 и 29,3±3,46 усл. ед.Уровень NT-proBNP в плазме крови больных основной группы в 7,5раза превышал показатель группы контроля, но в среднем находился в«серой зоне», не позволяющей ни подтвердить, ни исключить наличие ХСН.Следует подчеркнуть, что ни в основной, ни в контрольной группе невыявлено различий между подгруппами больных, прооперированных в41условиях спинальной и общей анестезии, что подтверждает адекватностьпроведения рандомизации.Таблица 2 — Клиническая характеристика обследованных больныхПризнакАнестезияГруппаосновнаяконтрольнаяспинальная70,6±5,1069,0±5,29общая70,3±4,9068,9±6,23спинальная74,2±9,875,2±8,1общая75,0±7,876,1±7,1спинальная25,5±0,225,9±0,2общая25,7±0,326,1±0,1Доля лиц сАГ, %спинальная74,3+7,436,7+8,8*общая68,9+8,231,0+8,6*САДмм рт.

ст.спинальная160,1±3,2130,7±1,3*общая161,9±3,4127,8±1,5*АДср.спинальная113,1±2,298,7±2,3*мм рт.ст.общая113,0±2,497,6±2,1*спинальная78,0±1,278,7±1,6общая77,2±1,380,3±1,3спинальная125,4±2,299,7±2,5*общая126,7±2,397,4±2,6*спинальная628,6±107,489,5±9,15*общая655,4±95,381,2±6,49*Возраст, летМасса тела,кгИМТ, кг/м2ЧСС, мин-1ДП, усл. едNT-proBNP,пг/млF или χ20,97<2,7p>0,050,82<2,5p>0,050,83<2,7p>0,0529,4>10,8p<0,00146,89>3,98p< 0,0110,45>3,98p< 0,010,84<2,7p>0,0542,59>3,98p<0,0117,3>3,98p<0,01Примечание — Здесь и далее звездочками помечены статистически значимые (p<0,05)различия между основной и контрольной группой.42По данным ЭхоКГ (таблица 3), значения массы миокарда левогожелудочка (ММЛЖ) у больных основной группы достоверно превышалианалогичный показатель в группе пациентов контрольной группы на 32,5 %.КДОЛЖ у пациентов контрольной группы превышал КДОЛЖ у больныхосновной группы на 24,6 % при спинальной и на 24,7 % при общейанестезии.

Кроме того, у больных основной группы в условиях спинальной иобщей анестезии ФВЛЖ оказалась меньше на 12,5 % и на 15,7 %аналогичного показателя у пациентов без ПИКС. Нарушение диастолическойфункции в основной группе встречается чаще по сравнению с контрольнойгруппой примерно в 16 раз.Таблица 3 — Результаты эхокардиографического исследованияПризнакММЛЖ, гКДО, млФВ, %Доля лиц сНДФ, %АнестезияГруппаосновнаяконтрольнаяспинальная254,7±7,4174,6±1,3*общая256,3±7,2169,4±1,0*спинальная98,3±0,7130,4±0,9*общая96,5±0,7128,2±0,9*спинальная51,8±0,859,2±0,5*общая49,9±0,957,1±0,5*спинальная96,8±0,76,2±0,8*общая97,2±0,45,8±0,7*F или χ273,55>3,98p<0,01431,95>3,98p<0,0133,61>3,98p<0,0132,4 > 18,6p < 0,001По данным кардиоинтервалографии (таблица 4) значения Мо во всехвыделенных подгруппах практически не различались. Разница среднегоуровня АМо в подгруппах спинальной и общей анестезии составиласоответственно 20,4±1,2 % и 21,5±0,9 % , причем АМо у больных основнойгруппы существенно превышала 50 %.43Различия среднего уровня ВР в подгруппах спинальной и общейанестезии составили соответственно 110,1±8,4 мс и 113,1±7,6 мс.

Вследствиеболее высокого уровня АМо и более низкого уровня ВР средние величиныИН в основной группе оказались выше, чем в контрольной. Различия среднихвеличин этого показателя в подгруппах спинальной и общей анестезиисоставили 339,4±25,7 усл. ед и 341,5±27,1 усл. ед. соответственно.Таблица 4 — Результаты кардиоинтервалографииПризнакМо, мсАМо, %ВР, мсИН, усл.едАнестезияГруппыосновнаяконтрольнаяспинальная657,9±16,8648,7±17,9общая667,3±15,8657,3±17,6спинальная78,3±0,759,1±1,6*общая80,7±0,859,2±1,6*спинальная110,8±2,1226,2±10,9*общая116,7±2,9221,1±11,4*спинальная539,3±22,1199,9±17,8*общая544,6±23,5203,1±18,4*F или χ20,20<2,7p>0,0592,07>3,98p<0,0169,01>3,98p<0,0187,57>3,98p<0,01Следует также отметить, что ни в основной, ни в контрольной группене выявлено различий между подгруппами больных, прооперированных вусловиях спинальной и общей анестезии.Таким образом, исходно повышенные значения АМо и ИН, приневысоких показателях ВР в основной группе больных по сравнению сконтрольной группой пациентов, могут свидетельствовать о повышенномстабилизирующем влиянии центральных механизмов регуляции сердечногоритмачерезсимпатическийотделВНС,болеенизкуюактивностьавтономного контура регуляции и, как следствие, большем напряжениирегуляторных систем у больных с органической сердечной патологией.44Периоперационные изменения рутинных показателейгемодинамикиДинамику САД,АДср., ЧСС и ДП во время операции и впослеоперационном периоде отражают данные, представленные в таблице 5и на рисунках 4–11.Двухфакторный дисперсионный анализ показал, что на уровень САД убольных основной группы статистически значимое влияние оказывают каквид анестезии (сила влияния по Снедекору равна 37 %), так и этап операции(8 %).Рисунок 4 — Периоперационные изменения систолического АДу больных основной группыПримечание: здесь и далее Рсо — статистическая значимость различий в данномизмерении между больными, прооперированными под спинальной и общейанестезией, Ри — статистическая значимость различий между данным иисходным измерением, Рп — статистическая значимость различий между данными предшествующим измерениемПри спинальной анестезии САД в начале операции снижалось на30,8±3,5 мм рт.

ст. (p<0,01); в середине операции его снижение продолжалось45на 9,2±2,6 мм рт. ст. (p<0,05), что было достоверно ниже исходного значенияна 40,0±3,87 мм рт. ст. (p<0,01); в конце операции оно оставалось достовернониже исходного уровня на 36,5±3,6 мм рт. ст. (p<0,01). Через 12 часов послеоперации САД возросло на 20,5±2,8 мм рт. ст. (p<0,01), что оказалось нижепо сравнению с исходным значением на 16,0±3,9 мм рт. ст. (p<0,01). Через 24часа САД достоверно не отличалось от исходного (рисунок 4).При общей анестезии САД в начале операции возрастало посравнению с исходным на 14,4±4,5 мм рт.