Диссертация (Влияние общей и спинальной анестезии на состояние системы кровообращения у больных постинфарктным кардиосклерозом при аденомэктомии), страница 3

Припроведении общей анестезии, по мнению ряда авторов [49, 64, 44], у всехпациентов с ИБС страдает коронарное кровообращение, что влечёт опасностьразвитияинфарктамиокардавовремяпослеоперационномпериоде.Рядкардиопротективномиоперацииавторовнейропротективномилинапротив,действиивраннемговорятоингаляционныханестетиков третьего поколения [3, 43]. Степень повреждения миокардазависит не только от вида общего обезболивания, но и от исходногосостояниясердечноймышцы.Важнейшейзадачейприпроведениианестезиологического пособия у больных с ИБС является не толькосохранениекоронарногокровотоканаоптимальномуровне,ноитакипредотвращение повышения потребности миокарда в кислороде [46].Известно,чторезкиеколебаниякаксистолического,диастолического артериального давления могут приводить к снижениюорганного кровотока.

Изменение перфузионного кровотока в коронарных ицеребральных сосудах у пациентов с мультифокальным атеросклерозомможет приводить к серьезным ишемическим осложнениям [88]. Кроме того,холинолитические и антихолинэстеразные вещества, используемые припроведении анестезии, могут изменить вегетативный баланс и влиять натечение периоперационного периода [179].Одним из этапов анестезии, способных существенно затронутьгемодинамикуиспровоцироватьишемическиеосложнения,являетсявводный наркоз и интубация трахеи [34, 112]. Некоторые исследователи недопускаютприменениеулицсИБСбарбитуратов,учитываяихкардиодепрессивное действие [40, 17].

По мнению других исследователей,использование барбитуратов для индукции анестезии у пациентов ссопутствующей ИБС является допустимым, так как, обладая отрицательным17инотропным действием, они способны уменьшать потребность миокарда вкислороде [43]. В ряде исследований отмечена опасность гипердинамическойреакции на интубацию трахеи у пациентов с низким коронарным резервом[129].

При этом существенно повышается потребность миокарда в кислороде,чтоподтверждаетсязначительнымувеличениемвеличиныдвойногопроизведения.Некоторые авторы не исключают использование комбинированногофторотановогонаркозаубольныхссопутствующейИБС[110].Существенной отрицательной стороной этого анестетика является егоугнетающее действие на сердечно-сосудистую систему, заключающееся вдепрессии сосудо-двигательного центра, снижении сердечного выброса, атакже уменьшении ОПСС [162].

В некоторых работах подчеркивается, чтопри ингаляции фторотана в дозе 1-2 объемных процентов не было выявленопризнаков ишемии миокарда у лиц, отягощенных ишемической болезньюсердца [85].В качестве современного ингаляционного анестетика применяютсевофлуран, который обладает несомненными достоинствами, такими какбыстрота засыпания и пробуждения, легкая управляемость глубинойанестезии, защитный эффект на миокард («анестетическое» пре- ипосткондиционирование) [20, 3, 43].В последние годы большой интерес уделяется пропофолу.

В отноше–нии данного гипнотика существенным плюсом является то, что пропофолослабляет прессорную реакцию гемодинамики в ответ на интубацию трахеи.Кроме того, обусловливая гиподинамическую реакцию кровообращения,пропофол не повышает внутричерепное и внутриглазное давление [37, 63].Кроме того, следует учитывать эффекты ИВЛ, проводимой во времяобщей сбалансированной анестезии. В отношении гемодинамики во времяИВЛ ситуация радикально отличается от спонтанного дыхания.

В частности,во время принудительного аппаратного вдоха уменьшается венозный притокк сердцу и снижается сердечный выброс правого желудочка. Это происходит18на фоне увеличения внутриальвеолярного давления и повышения легочногососудистогосопротивления,тоестьпостнагрузки,чтоосложняетдеятельность правого желудочка [154]. Повышенное внутригрудное давлениеспособствует увеличению преднагрузки левого желудочка и увеличиваетударный выброс, что происходит на фоне снижения его постнагрузки [33].Возникает несоответствие наполнения правого и левого желудочка, чтоможет оказывать отрицательное инотропное действие на миокард [70].Вегетативная регуляция сердечного ритма в оценке выраженностихирургического стресс-ответаВегетативная нервная система играет важную роль в обеспечениижизнедеятельностиподдержаниичеловека.постоянстваВо-первых,внутреннейонапринимаетучастиевсредыорганизма,во-вторых,обеспечивает психическую и физическую деятельность [6,16,130].В период адаптации к стрессовой ситуации (в том числе коперационно-анестезиологическомусущественнаямобилизациястрессу)ресурсовворганизмепроисходитгормонально-гуморальнойсредыорганизма, а также сердечно-сосудистой системы, что связано с отклонениемгомеостатических показателей и констант от их уровня в состоянии покоя[13, 74, 89].

Эти две противоречивые задачи вегетативной нервной системыспособствуютобеспечениюадекватныхприспособительныхреакцийорганизма к постоянно меняющимся условиям окружающей среды, в томчисле стрессового характера. При необходимости приспосабливаться кменяющимся условиям среды, адаптационные реакции осуществляются собязательным участием надсегментарного уровня ВНС, рационализирующего работу сегментарных механизмов за счет потери автономности [35, 94].Одним из путей перестройки адаптационных механизмов, по даннымлитературыявляетсяпревалированиясдвигсимпатическихвегетативноговлияний[24].гомеостазавНапряжениесторонуисрыв19адаптационных механизмов может привести к истощению функциональныхвозможностей организма вследствие декомпенсации в первую очередьгемодинамической стабильности [32].Отбалансасимпатическогоипарасимпатическогоотделавегетативной нервной системы, а также от воздействия гуморальныхфакторов, находящихся в крови, зависит процесс образования импульсов всинусовом узле (пейсмейкере первого порядка).

На основе этого утверждения применяется метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) [19].Внашейстранедовольноширокоиспользуетсякардиоинтервалография (КИГ), основанная на математическом расчетепродолжительности временных пауз между сердечными сокращениями [4].КИГ позволяет оценить активность симпатического и парасимпатическогоотделов ВНС, что отражает степень адаптации сердечно-сосудистой системык стрессу, поскольку система кровообращения рассматривается рядомавторов в качестве индикатора приспособительных реакций всего организма[94]. Увеличение тонуса парасимпатической системы обычно указывает наактивацию автономного контура регуляции сердечного ритма. Усилениеактивностисимпатическогоотдела(ввидеисчезновенияволновойпериодичности и стабилизации ритма) свидетельствует о централизацииуправленияритмомсердца[41].Известно,чтоповышениетонусасимпатической иннервации стимулирует работу сердца — возрастает ЧСС,скоростьпроведенияимпульсовпоспециализированнымтканям,усиливаются хронотропная, дромотропная и инотропная функции миокарда.Стимуляцияжеблуждающегонервазамедлениюатриовентрикулярнойспособствуетпроводимости,иснижениюЧСС,вызывает,такимобразом, противоположные эффекты интегральных функций миокарда [15].Установлена связь между показателями вариабельности сердечного ритма сконцентрацией нейромедиаторов в плазме крови [13].Вегетативная дистония, проявляющаяся уменьшением вариабельностисердечного ритма, может развиваться как за счет симпатического отдела20ВНС, так и за счет парасимпатического [75].

Математический анализ сердечного ритма — наиболее простой метод оценки напряженности системыадаптации путем установления степени равновесия симпатического ипарасимпатического звеньев ВНС. Рассматривая параметры данного методаоценки ВСР, можно понять характер динамических процессов вегетативнойрегуляциисердечнойдеятельности,втомчислеупациентовсоскомпрометированной сердечно-сосудистой системой [1]. Об увеличениисимпатических влияний у больных со стабильной стенокардией напряжения[94]свидетельствуетснижениевариационногоразмаха,увеличениеамплитуды моды, а также увеличение плотности медленных волн по даннымспектрального анализа ВСР.

После перенесенного инфаркта миокарданекоторые авторы также отмечают усиление централизации в управлениисердечным ритмом со смещением автономного влияния в сторонупреобладания симпатического тонуса вегетативной нервной системы [12, 95].Есть мнение, что у больных артериальной гипертензией смена гиперкинетического типа кровообращения на гипокинетический сопровождается недостаточностью периферической вегетативной регуляции и централизациейуправления сердечным ритмом [94].Весомым фактором прогрессирования периоперационной сердечнойнедостаточности является наличие ИБС у пациентов в анамнезе.

Имеютсяданные об изменении в автономном вегетативном контроле кардиоваскулярной функции [139] у больных с ИБС.Винтраоперационномдеятельностисердцамогутпериодевлиятьнасимпатовагусныймногиефакторы:контрольанестетики,хирургическая агрессия, температура тела, искусственная вентиляция, боль,психологический стресс [128]. Вегетативная регуляция сердечного ритма вданном случае характеризует суммарный эффект этих факторов, отражаястепень адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы [172].21Мозговые натрийуретические пептиды как лабораторные маркерыпериоперационных сердечно-сосудистых осложненийУ пациентов хирургического профиля, отягощенных сопутствующейсердечно-сосудистой патологией, выбор оптимального вида анестезиологическогопособияявляетсясущественнымфакторомпрофилактикипрогрессирования сердечной недостаточности при исходном нарушениифункции левой или правой половины сердца [49]. Начальной причиной еевозникновения считается снижение способности сердца к наполнению илиопорожнению, обусловленное «повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем»[52].

Практически, сердечная недостаточность является финальной точкойразвития множества заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеющейединый патогенез развития, несмотря на этиологию ее возникновения [169].В нашей стране по данным эпидемиологических исследованийпоследних 10 лет, проведенных в рамках исследования ЭПОХА-ХСН,распространенность ХСН I-IV ФК составила 7 % населения в популяции.Более 65 % случаев ХСН находится в группе от 60 до 80 лет [52].

Средипациентов с ХСН I-IV ФК средняя годовая смертность составляет 6 % [153].Чаще всего сердечную недостаточность и её тяжесть ассоциируют сухудшениемсократительнойспособностимиокарда(систолическаясердечная недостаточность), которую принято оценивать по величинефракции выброса левого желудочка [169]. Однако внушительная частьбольных с сердечной недостаточностью имеет практически нормальнуюфракцию выброса левого желудочка (ФВ>50 %), по данным исследованияЭПОХА-О-ХСН количество подобных пациентов в РФ составило 56,8 % [52].В таких случаях говорят о сердечной недостаточности с сохранённойсистолической функцией, которая связана у ряда больных с диастолическойдисфункцией, а у ряда с повышенной жесткостью артериальной части22сосудистого русла [74, 78]. По данным литературы диастолическая сердечнаянедостаточность может быть изолированной, в то время как систолическаясердечнаянедостаточностьсократительнойпротекаетспособностимиокарда,нетольконоиссоснижениемдиастолическимирасстройствами [148, 151, 146].