Диссертация (Влияние общей и спинальной анестезии на состояние системы кровообращения у больных постинфарктным кардиосклерозом при аденомэктомии)

Государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования«Тверской государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации(ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России)На правах рукописиУДК 616.65-007.61-089.5+616.127-004:616.13ДРУГОВА Ирина КонстантиновнаВЛИЯНИЕ ОБЩЕЙ И СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИНА СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯУ БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМПРИ АДЕНОМЭКТОМИИ14.01.20 — Анестезиология и реаниматологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:д-р мед. наук, доцент С.И. СиткинНаучный консультант:д-р мед. наук, профессор Е.С. МазурТверь — 20162ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................4Актуальность исследования.........................................................................4Цель исследования........................................................................................7Задачи исследования.....................................................................................7Научная новизна……………………………………………………………7Практическая значимость.............................................................................8Основные положения, выносимые на защиту……………………………8Публикации…………………………………………………………………9Апробация материалов диссертации.........................................................10Объем и структура диссертации................................................................10ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ (ГЛАВА 1)………………………………………..…11Особенности периоперационного ведения и выбора анестезии убольных с сопутствующим ПИКС при некардиохирургическихоперациях.....................................................................................................12Вегетативная регуляция сердечного ритма в оценке выраженностихирургического стресс-ответа....................................................................18Мозговые натрийуретические пептиды как лабораторные маркерыпериоперационных сердечно-сосудистых осложнений..........................21МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (ГЛАВА 2).……………....30Контингент обследованных больных........................................................30Дизайн исследования..................................................................................31Эхокардиографическое исследование.......................................................33Оценка вегетативной регуляции сердечного ритма................................33Проба с нагрузкой объемом.......................................................................35Определение содержания в плазме крови аминотерминальногофрагмента мозгового натрийуретического пропептида..........................35Анестезиологическое обеспечение операций..........................................37Статистическая обработка..........................................................................38РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (ГЛАВА 3)……………………………...403Состояние пациентов в предоперационном периоде..............................40Периоперационные изменения рутинных показателей гемодинамики.44Периоперационные изменения вегетативной регуляции сердечнойдеятельности................................................................................................56Периоперационные изменения уровня NT-proBNP................................66РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (ГЛАВА 4)……………………………...71ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ (ГЛАВА 5)………………………………..74Вегетативная регуляция сердечного ритма..............................................75Системная гемодинамика и потребность миокарда в кислороде...........76Инфузионная терапия и сердечная недостаточность..............................79ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................82ВЫВОДЫ...............................................................................................................83ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...............................................................84СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...................................................................................86СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................................884ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияВ последние десятилетия в мире неуклонно увеличивается количествобольных, подвергающихся всевозможным оперативным вмешательствам,сопровождающимся повышенным операционно-анестезиологическим рискомввидуналичиясопутствующейкардиальнойпатологии[82;118].Сопутствующая кардиальная патология, а также интра и послеоперационныеосложнения, связанные с ней, чаще всего встречаются среди пациентовпожилого возраста, у которых необходимость в хирургическом лечениивозникает в целом чаще, чем среди более молодого контингента больных [26;38].

По данным разных экспертных оценок, у пациентов старше 65 летнаиболеечастовстречаютсяишемическая(диагностированная или бессимптомная)болезньсердцаи артериальная гипертензия,которые могут встречаться в 60-70 % случаев [53; 38]. Частота осложненийкардиологического спектра после общехирургических операций у пациентовстарше 50 лет при наличии в анамнезе сопутствующей сердечно-сосудистойпатологии может достигать 3,9-16,7% [118; 77], а у больных старческоговозраста после экстренных хирургических вмешательств в абдоминальнойобласти доходит до 26,6% [11; 86], причем летальность в результатевозникновения этих осложнений у пациентов старческого возраста поройдовольно высока [38].

Кардиологические осложнения составляют до 42% отвсех послеоперационных событий и носят самый разнообразный характер:от крайне тяжелых и более редких, таких, как острая левожелудочковаянедостаточность, до возникающих чаще, таких как ишемия миокарда иострый коронарный синдром [77; 100].Повышение послеоперационнойлетальности и удлинение сроков пребывания больных в стационаре являютсянеизбежным следствием развития этих осложнений [39; 3].5Среди пациентов урологического профиля, оперирующихся по поводудоброкачественной гиперплазии предстательной железы, часто встречаютсябольные пожилого возраста, страдающие сопутствующей кардиальнойпатологией [180]. Основной задачей анестезиолога в отношении даннойкатегориипациентовявляетсянеобходимостьизбегатьвыраженныхгемодинамических сдвигов, способных привести к ухудшению коронарногокровотока и, как следствие, развитию широкого спектра кардиологическихосложнений, а также ишемических повреждений других органов и тканей[7; 73; 123].В этой связи, особое внимание следует уделять контролюАДср., ЧСС, предотвращению объемной перегрузки сердца и других причин,способствующих повышению работы миокарда [31; 26].

В настоящее времясуществуютразныесосудистогорезерва:методыпредоперационнойтрансторакальнаяиоценкичреспищеводнаясердечноЭхоКГидопплерография, тетраполярная реография, катетеризация правых камерсердца с оценкой параметров ЦГД, ЧПЭС, esCCO-технология, оценка ВСР,КТ и МРТ-технологии и т.д. [58; 74; 36; 40; 100].Впоследнеедесятилетиевозросинтерескколичественнойпериоперационной оценке мозгового натрийуретического пептида В-типа(BNP) и его N-терминального фрагмента (NT-proBNP) который образуются вкардиомиоцитах в ответ на напряжение стенки сердца и растяжениемиокарда [36; 25].

В последних рекомендациях европейского обществакардиологовиевропейскогообществаанестезиологовпопредоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнениивнесердечныххирургическихвмешательствакцентируетсяважностьпериоперационной оценки NT-proBNP у больных с сопутствующейкардиальной патологией [123]. В настоящее время отсутствуют исследованияданного биомаркера у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией,оперирующихся в условиях спинальной анестезии.До сих пор нет единого мнения о преимуществе использования упожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при6операциях в области малого таза центральных нейроаксиальных блокад всравнении с общей анестезией [57; 73; 42].

Часто отдается предпочтениеспинальной анестезии, как более простому в техническом плане и болееэкономичному методу анестезии [92]. Следует отметить, что пока не решенав полной мере проблема прогнозирования гипотонии, возникающей вусловияхцентральныхнейроаксиальныхблокад,рекомендации в отношении ее коррекции [105;литературевстречаютсяданныеоипротиворечивы100; 26]. В зарубежнойвозможномиспользованиидиагностических проб с объемной нагрузкой коллоидами для уточнениясостояния кардиального резерва и прогнозирования гипотонии, используяинвазивные методы оценки ЦГД [97; 105].

Ведутся также споры по поводуцелесообразности применения прединфузии для профилактики гипотонии, атакже ее объема и качественного состава, в частности существует мнение оботсутствии эффективности использования прединфузии для этих целей [93],и наоборот встречаются рекомендации о необходимости использованиякристаллоидных и коллоидных растворов (HES 6%) для предотвращениягипотонии [97;177].Таким образом, назрела необходимость в проведении исследования поизучению влияния принципиально разных видов анестезии на сердечнососудистуюсистемуупожилыхпациентовсотягощеннымкардиологическим анамнезом при операциях по поводу доброкачественнойгиперплазии предстательной железы.

Данное исследование посвященоизучению закономерностей воздействия общей и спинальной анестезии нацентральную гемодинамику, вегетативную регуляцию сердечного ритма, атакже отдаленного влияния анестезиологического обеспечения на степенькомпенсации кардиальной функции в периоперационном периоде упациентовсаденомэктомии.постинфарктнымкардиосклерозомприоперации7Цель исследованияОбосновать оптимальный выбор анестезиологического обеспеченияаденомэктомии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом на основеизучения влияния общей и спинальной анестезии на гемодинамику,вегетативную регуляцию сердечного ритма, а также динамику NT-proBNPкак маркера функционального состояния сердечной мышцы.Задачи исследования1.Изучить влияние общей и спинальной анестезии на гемодинамику упациентов с постинфарктным кардиосклерозом при аденомэктомии.2.Выявить закономерности воздействия общей и спинальной анестезиина вегетативную регуляцию сердечного ритма у пациентов спостинфарктным кардиосклерозом при аденомэктомии.3.Изучитьвлияниеобщейиспинальнойанестезиинапериоперационную динамику плазменной концентрации NT-proBNPу больных с постинфарктным кардиосклерозом при аденомэктомии.4.Разработатьметодпрогнозированияинтраоперационнойгемодинамической нестабильности при проведении спинальнойанестезии.5.Разработатьоптимальнуюметодикуанестезиологическогообеспечения пациентов с постинфарктным кардиосклерозом приаденомэктомии с целью профилактики острых интраоперационных ипослеоперационных осложнений.Научная новизнаВпервые доказана высокая информативность периоперационногомониторинга NT-proBNP в качестве показателя перегрузки сердца объемом8проводимой инфузии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом вусловиях спинальной анестезии.Впервые, на основе изучения предоперационных измененийвегетативной регуляции сердечного ритма, вызванных объемной нагрузкой,разработан способ прогнозирования интраоперационной гипотонии приспинальной анестезии, который может использоватьсянепосредственноперед операцией с целью дальнейшей коррекции методики проведенияанестезиологического обеспечения.Показано, что наличие постинфарктного кардиосклероза в анамнезеприводит к значительному возрастанию потребности миокарда в кислороде убольных в условиях общей анестезии, чего не наблюдается при спинальнойанестезии.Практическая значимостьНа основе проведенного исследования разработан и внедрен в практикуспособпрогнозированияразвитияинтраоперационнойгипотонииупациентов, оперированных в условиях спинальной анестезии.

Предложеныпрактическиеобеспечениярекомендацииупациентовпосоптимизациипостинфарктныманестезиологическогокардиосклерозомприаденомэктомии, в условиях спинальной анестезии, позволяющие проводитьанестезию и инфузионную поддержку наиболее адекватным образом, чтопозволяетсократитьколичествопериоперационныхкардиальныхосложнений.Основные положения, выносимые на защиту1. Вусловиях общей анестезии во время операции аденомэктомии упациентов возрастаетпотребность миокарда в кислороде, за счет9повышения АД и ЧСС, чтоособенно выражено у больных спостинфарктным кардиосклерозом (ПИКС).2.Выполнениеаденомэктомиивусловияхобщейанестезиисопровождается повышением симпатических влияний на сердечнососудистую систему, в то время как для операций, выполненных вусловиях спинальной анестезии, характерно отсутствие повышенныхсимпатоадреналовых воздействий на сердце.3.У больных, оперированных в условиях спинальной анестезиинаблюдается повышение уровня NT-proBNP через 12 часов послеоперации,чтосвязаносрегрессомсимпатическогоблокаивозникающейпри этом временной перегрузкой сердца объемом,причембольныхуссопутствующимпостинфарктнымкардиосклерозом это увеличение выражено более значительно посравнению с пациентами без кардиальной патологии, при этом NTproBNP у пациентов с ПИКС сохраняется повышенным в течениепервых 24 часа после операции.4.Положительный результат пробы с объемной нагрузкой, проведенной врамках прединфузии перед спинальной анестезией, в виде повышениясимпатическихвлиянийнасердце,оцениваемыхпоиндексунапряжения (ИН) или развития аритмии, является независимымпредиктором развития гипотонии во время спинальной анестезии.ПубликацииОсновные положения диссертации отражены в 9 опубликованныхработах (3 из них – в изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 в зарубежнойпечати).