Диссертация (Влияние общей и спинальной анестезии на состояние системы кровообращения у больных постинфарктным кардиосклерозом при аденомэктомии), страница 11

В среднем величина ДП в этот период составила 187,5±2,7усл. ед. У больных с хронической коронарной недостаточностью III ФК притаком ДП возможно появление ишемии миокарда.Исходя из предположения о нормальном распределении этогопоказателя, численности группы (32 человека) и величины стандартной78ошибки среднего (2,7 усл. ед) можно подсчитать, что примерно у 2 %больных величина ДП при операции под общей анестезией будет превышать218 усл. ед. А это уже II ФК хронической коронарной недостаточности, тоесть потенциальная возможность развития ишемии при относительно малопораженных коронарных артериях.Таким образом, нарастание симпатикотонии при операционномвмешательствеподобщейанестезиейследуетрассматриватькакнежелательный для больных с ПИКС эффект, поскольку нарастание САД иЧСС ведут к увеличению потребности миокарда в кислороде и создаютпотенциальную возможность развития его ишемии у лиц с коронарныматеросклерозом. Такой вывод полностью согласуется с представленными влитературе данными о связи ишемии миокарда в периоперационном периодес изменениями в автономном нервном контроле сердечно-сосудистойфункции [139, 130, 174, 124, 156, 185].

В ряде исследований показано, чтоинтраоперационная тахикардия и гипертензия ассоциируются с плохимиисходами больших хирургических вмешательств [134].Можно ли, исходя из вышеизложенного, сделать вывод, что длябольных с ПИКС спинальная анестезия предпочтительней общей? На нашвзгляд — да, поскольку при спинальной анестезии снижается САД и, какследствие, нагрузка на сердце, что уменьшает риск развития ишемиимиокарда. Однако чрезмерное снижение САД и среднего АД у пациентов сПИКС, как правило страдающих мультифокальным атеросклерозом, можетнарушить перфузию по стенозированным сосудам, в частности сосудамголовного мозга и миокарда, и привести к серьезным ишемическимосложнениям [39].При этом, как показало настоящее исследование, больные с ПИКСвходят в группу риска критической гипотонии, создающей реальную угрозуразвития ишемии миокарда.

Таким образом, предпочтительность спинальнойанестезии для больных с ПИКС становится очевидной только при условиипредотвращения гипотонии.79Инфузионная терапия и сердечная недостаточностьПроведенное исследование показало, что через час после началаоперации уровень NT-proBNP в плазме крови снижается как при общейанестезии, так и при спинальной (табл. 13). При этом степень сниженияоказалась практически одинаковой во всех выделенных подгруппах.Учитывая, что повышение уровня NT-proBNP связано с усилением егопродукции при повышении объемной нагрузки на сердца, можно считать, чтоснижение его уровня отражает уменьшение этой нагрузки, то есть суменьшением венозного возврата из-за гиповолемии или депонированиякрови в венозном русле большого круга кровообращения.Таблица 13 — Максимальное отклонение уровня NT-proBNP отисходного уровня на фоне операционного вмешательства и впослеоперационном периоде (в % к исходному уровню)ВремяЧерез 1 час посленачала операцииЧерез 12 часовЧерез 24 часаАнестезияГруппа больныхОсновнаяКонтрольнаяОбщая-23,8-22,2Спинальная-23,8-26,6Общая-43,6-27,1Спинальная+91,6+18,0Общая-22,8-19,6Спинальная+38,2-5,6В развитии гиповолемии как при общей, так и при спинальнойанестезии определенное значение имеют ограничение приема жидкостинакануне операции и операционная кровопотеря, однако, главную роль, повсей видимости, играют другие факторы.80При общей анестезии важную роль в ограничении венозного возвратаможет играть ИВЛ, способная привносить изменения в сердечнуюгидродинамику.Какизвестно,вовремяпринудительноговдохареспиратором давление в плевральных полостях и дыхательных путяхповышается, что уменьшает венозный возврат к сердцу и снижает сердечныйвыброс правого желудочка.

Кроме того, увеличение внутриальвеолярногодавления ведет к сдавлению легочных капилляров, повышая тем самымсосудистое сопротивление малого круга, что тоже снижает сердечныйвыброс.Повышенное внутригрудное давление способствует распределениюкрови в направлении левого предсердия, что приводит к увеличениюпреднагрузки левой половины сердца и увеличивает ударный выброс.Постнагрузка же во время принудительного вдоха для правого желудочкавозрастает, а для левого снижается [33]. Возникает несоответствиенаполнения правого и левого желудочка, что может оказывать отрицательноеинотропное действие на миокард. В конце принудительного выдохавнутригрудное давление снижается и венозный приток увеличивается, чтосопровождается повышением выброса из правого желудочка в то время, какпреднагрузка левого желудочка снижается [70].В условиях гиповолемии подобное несоответствие между пред- ипостнагрузкой при ИВЛ становится более выраженным из-за неадекватностикомпенсаторного увеличения венозного притока к сердцу [154].

Кроме того,возможно имеет значение эффект ИВЛ, затрудняющий отток лимфы испособствующий накоплению внесосудистой воды в интерстиции легких, чтовызывает некоторое снижение ОЦК [33].Однако ИВЛ можно объяснить снижение венозного возврата тольково время оказания анестезиологического пособия, в то время как уровень NTproBNP в первые 12 часов продолжает снижаться и остается сниженнымчерез сутки после операции.

Возможно, уменьшению венозного возвратаспособствуют опиоидные анальгетики, используемые во время операции и81после нее, возможно, это связано с гиповолемией из-за недостаточногопоступления жидкости в послеоперационном периоде.В любом случае уменьшение объемной нагрузки на сердце в ходеоперации и в течение суток после нее для больных с ПИКС является благом,поскольку снижает риск острой декомпенсации сердечной недостаточности.Совершенно иначе обстоит дело в случае спинальной анестезии.Объем инфузии жидкости, проводимой при спинальной анестезии больше,чемприобщей,относительнуюэтосвязаногиповолемию,снеобходимостьювозникающуюкомпенсироватьинтраоперационнопридесимпатизации сосудистой стенки.

Через час после начала операцииуровень NT-proBNP снижается, причем в той же мере, что и при общейанестезии. Можно полагать, что главной причиной уменьшения венозноговозвратаслужитдепонированиекровиввенозномруслеиз-задесимпатизации сосудистой стенки. Однако после прекращения действиясимпатического блока уровень NT-proBNP в плазме крови резко возрастает,отражая увеличение объемной нагрузки на сердца. У больных с ПИКСуровень NT-proBNP через 12 часов почти в 2 раза превышает исходным иостается повышенным к началу вторых суток послеоперационного периода.Очевидно, что столь быстрое и выраженное увеличение нагрузки наскомпрометированныймиокардасоздаетреальнуюугрозуостройдекомпенсации сердечной недостаточности.Таким образом, с позиций профилактики прогрессирования сердечнойнедостаточности у больных с ПИКС спинальная анестезия может нестиугрозу относительной гиперволемии в раннем послеоперационном периоде вслучае превышения суточной инфузии более 1800±250мл.82ЗАКЛЮЧЕНИЕРезультаты настоящего исследования позволяют дать ответ на вопрос,какой вид анестезии предпочтителен для больных с ПИКС: спинальная илиобщая.

Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Общаяанестезия увеличивает постнагрузку на сердце, что повышает потребностьмиокарда в кислороде и может стать причиной развития ишемии винтраоперационном периоде. При этом преднагрузка на фоне общейанестезии и после ее окончания ниже ввиду меньшего объема инфузии, чтоуменьшает риск декомпенсации сердечной недостаточности. Спинальнаяанестезия ведет к выраженному снижению постнагрузки, что уменьшаетпотребность миокарда в кислороде, но чревата развитием выраженнойгипотонии, а также резким возрастанием преднагрузки в послеоперационномпериоде.Настоящееисследованиевыявиловажныеособенностиреагирования сердечно-сосудистой системы на операционный стресс приобщей и спинальной анестезии.

Знание этих особенностей позволяетсвоевременно скорректировать нежелательные гемодинамические сдвиги входе оказания анестезиологического пособия больным с ПИКС. В частности,представляется возможным перед проведением спинальной анестезиииспользовать пробу с объемной нагрузкой (подробно описанную выше) длявыявления лиц с возможной гемодинамической нестабильностью во времясимпатического блока. Кроме того, необходимо обеспечить контролируемыйверхний уровень сенсорно-вегетативного блока (не выше Th10) приспинальной анестезии.

Это позволитограничить объем преинфузии иинтраоперационной волемической нагрузки,наряду с применениеммикродоз вазопрессорных препаратов на этапе нарастания спинальногоблока, что необходимо у данной категории больных для обеспеченияадекватного АД. В первые сутки после операции, проведенной подспинальнойанестезией,можетоказатьсянеобходимымназначение83диуретиков и раннее возобновление приема нитропрепаратов пациентами,принимавшими их до операции.ВЫВОДЫ1.

У пациентов, оперированных в условиях общей анестезии, наблюдаетсяповышениеАДср.иДПвинтраоперационномпериоде,чтосвидетельствует о повышении работы сердца и увеличении потребностимиокарда в кислороде, способных повысить вероятность ишемическихповреждений у больных с постинфарктным кардиосклерозом. В условияхспинальной анестезии отмечена противоположная динамика АДср.

и ДП,что указывает на более экономичную работу сердца.2. Общаяанестезиясопровождаетсязначительнымусилениемсимпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма, чтоособенноактуальноприисходномналичиипостинфарктногокардиосклероза, в тоже время, вмешательства, выполненные в условияхспинальной анестезии, не приводят к повышению симпатическойактивности вегетативной нервной системы.3. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, оперированных вусловиях спинальной анестезии, уровньувеличен (в 2 раза)NT-proBNP максимальночерез 12 часов после операции, и остаетсяповышенным в первые сутки после операции, что свидетельствует осохранении влияния повышенной объемной нагрузки на сердце,связанное с проведением периоперационной инфузии.

При общейанестезии такого влияния не наблюдается.4. Для прогнозирования гипотонии при проведении спинальной анестезиицелесообразно использовать пробу с объемной нагрузкой. Повышениесимпатических влияний на сердечную деятельность или возникновение84аритмий на фоне водной нагрузки ассоциируется с высоким рискомразвития гипотонии при спинальной анестезии.5. Учитывая динамику показателей гемодинамики, вегетативной регуляциисердечного ритма и NT-proBNP в периоперационном периоде у больных спостинфарктнымкардиосклерозом,представляетсяоптимальнымрекомендовать в качестве анестезиологического обеспечения у даннойкатегории пациентов спинальную анестезию с контролируемым верхнимуровнем сенсорного и симпатического блока, после предварительногопроведения прогностической пробы с объемной нагрузкой.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. В комплекс предоперационного обследования пациентов, целесообразно включить проведение пробы с объемной нагрузкой перед началомспинальной анестезии.