Автореферат (Дифференцированный подход к эндоскопическим лечебно-диагностическим вмешательствам при остром панкреатите и панкреонекрозе), страница 5

Постепенно через 1 - 3суток после дренирования объем панкреатического секрета возрастает, достигая 700 – 900мл в сутки. На этом фоне резко улучшается клиническое состояние пациентов, исчезают20признаки интоксикации, появляется аппетит. При этом у всех пациентов дренированиепротоков производилось в первые 24 – 36 часов от момента начала заболевания.При дренировании ГПП поджелудочной железы на более поздних сроках (более 48часов) у 2 больных вмешательство оказалось неэффективным. Именно у этих больныхразвились обширные флегмоны забрюшинного пространства с летальным исходом.Сложным вопросом является время извлечения назопанкреатического дренажа .В наших наблюдениях это были 5-6 сутки , при этом мы ориентировались на объёмпоступления панкреатического секрета.

На наш взгляд в момент уменьшенияпоступления секрета с учетом улучшения общего состояния пациентов , лабораторныхпоказателей,и данных этапных УЗИ или КТ исследованийназопанкреатическиедренажи можно безопасно извлекать наружу, так как в эти сроки имеет тенденцию квосстановлению функции ПЖ и восстанавливаетсяпроходимости ГПП.Обобщив клинический материал, полученный при обследовании и лечениибольных второй группы больных с панкреонекрозом, которым не проводилисьретроградные эндоскопические вмешательства, пришли к выводу, что закономерностьразвития патологического процесса в поджелудочной железе и структура осложненийзависят от первичного масштаба поражения поджелудочной железы. Для изученияэффективности малоинвазивных методов лечения дренирование под УЗИ контролем.

Дляоценки тяжести состояния и эффективности проводимого лечения и метода дренированияприменена динамическая балльная оценка тяжести в динамике.В этой группе из 14 больныхприменяли традиционные методы хирургическоголечения пациентов с панкреонекрозом ( диагностическая лапароскопия, дренированиесальниковой сумки, дренирование забрюшинной клетчатки, этапные релапаротомии).Малоинвазивные методы пункции и дренирования очагов деструкциипод УЗИнаведением применялись у 4 пациентов , которые явились завершающим этапом лечения(очаговый ПН ) и промежуточным этапом лечения для выполнения более радикальногооперативного вмешательства и для стабилизации состояния. Достоверность улучшенияфизиологических показателей после данной манипуляции на вторые сутки после лечебнодиагностической пункции и дренирования была значимой (р < 0,05).

Напротив, припроведении в течение первой недели лишь консервативной терапии отмечалиухудшениесостояниябольных.Позднеевыполнениемалоинвазивныхметодовдренирования (более 2-х суток) в контрольной группе привело к развитию гнойныхосложнений в 21,4% случаев (таблица 6).21Таблица 6. Виды хирургическихвмешательств, выполняемых пациентам спанкреонекрозомХирургические вмешательстваКоличествопациентов%спанкреонекрозом(14пациентов)Диагностическая лапароскопия1071.4Дренирование сальниковой сумки642,8Дренирование забрюшинных пространств428,6Повторные видеолапароскопические санации321,4Лапаротомии428,6Повторные этапные релапаротомии428,6При сравнительном анализе двух групп больных было отмечено снижениеколичества летальных исходов у группы пациентов, которым было выполненодренирование дистальных отделов ГППи реканализация в зоне некроза в областиперешейка ПЖ на ранних сроках ( менее 48 часов) до 18, 75%, хотя при использованиихирургического метода летальность достигала 35,7%.

Так же хочется отметить, чтоосложнения при панкреонекрозе, которые были на более поздних сроках с применениемхирургических методик (диагностическая лапароскопия, дренирование сальниковойсумки, дренирование забрюшинных пространств, повторные лапароскопические санациии др.) составили 72,7%, чем при применении эндоскопических методик - 18,75%.Результатылечениябольныхпанкреонекрозомсиспользованиемэндоскопических методов декомпрессии панкреатических протоков зависит от характерапоражения поджелудочной железы и времени начала заболевания.

Для объективногоконтроля адекватности дренированияпротоков ПЖ целесообразно использоватьметодику НПД, которые имеет существенные преимущества перед стентированием ГПП,так как позволяет контролировать количество и характер панкреатического секрета, атакже выполнять этапные фистулографии.Таким образом на основании полученныхданных для точной диагностикипанкреонекроза, мы рекомендуем в первые часы поступления пациента в стационарпроводить УЗИ и КТ брюшной полости ( первые 2-6 часов). При выявлении иподтверждении диагноза некроза в областиперешейка поджелудочной железы22осуществлять эндоскопическую декомпрессию протоков ПЖ, при этом методом выбораможет быть НПД или стентированиепротоковой системы ПЖ для создания оттокапанкреатического секрета из ее дистальных отделов. Эндоскопические технологиидренирования создают более благоприятные условия для сохранения жизнеспособнойткани ПЖ.

Подобная тактикаиспользованиемкомплексного лечения больных с панкреонекрозом сэндоскопическихтехнологийпозволяетуменьшитьколичествопослеоперационных осложнений и летальность. Однако следует учитывать, чтопроведение эндоскопических лечебных вмешательств на желчных и панкреатическихпротоках в условиях панкреонекроза являются крайне сложной эндоскопическойманипуляциейидолжнывыполнятсяопытнымврачомэндоскопистомвмногопрофильном лечебном учреждении.ВЫВОДЫ:1.У больных острым панкреатитомв 75,8% случаевимеются изменения слизистойоболочки верхних отделов ЖКТ, в основном воспалительного характера. У 100% больныхс панкреонекрозом преобладают эрозивно - язвенные поражение слизистой оболочкипищевода, желудка и ДПК, при этом они наиболее выражены у больных синфицированным панкреонекрозом.2.Диагностика ущемленного конкремента ампулы БСДК должна основываться наклинической картине заболевания, данных УЗИ и дуоденоскопии.3. У пациентов с механической желтухой при ущемленном конкременте ампулы БСДКострый панкреатитразвиваетсяв 56,7% случаев.

Острый панкреатит чаще в 83,3%наблюдается при гнойном холангите, в 72,2% при наличии хронического панкреатита ванамнезе и в 88,9% был обусловлен поздней (более 36часов )декомпрессией желчныхпротоков .4. Диагностика панкреонекроза у больныхосновывается на клинико-лабораторныхисследованиях с обязательным выполнением КТ с болюсным контрастированием, котороеопределяет тактику эндоскопического лечения.5. Проведение эндоскопических операций на желчных и панкреатических протоках припанкреонекрозе возможно у 72,7% пациентов, при этом их эффективность зависитсроков их выполнения и эндоскопической реканализацииотзоны некроза в перешейкеподжелудочной железы.6.

Двойное одномоментное назобилиарное и назопанкреатическое дренирование являетсясложной эндоскопической операцией и должно выполнятся по строгим показаниям убольных с билиарной этиологией панкреонекроза при высоком риске миграции камней23из желчного пузыря в магистральные желчные протоки и сегментарным поражением взоне перешейка поджелудочной железы.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:1. Всем больным с острым панкреатитом и панкреонекрозом необходимо проведениеЭГДС , как с диагностической целью, так и для решения вопроса о проведении терапии,направленной на защиту слизистой оболочки ЖКТ.2. Больным с ущемленным конкрементом БСДК должна выполнятся нетипичная(игольчатая)неканюляционнаяпапиллотомиясобязательнымпроведениемретроградной холангиографии с целью исключения множественного холедохолитиаза.3. Эндоскопическая папиллотомия у больных с острым панкреатитом и панкреонекрозомявляется необходимым доступом ккомплексным вмешательствам на желчныхипанкреатическом протоках.4.

У больных острым панкреатитом на фоне гнойного холангита требуется установканазобилиарного дренажа.5. У больных с панкреонекрозом предпочтительнее использовать назопанкреатическоедренирование , которое позволяет контролировать количество и характер поступающегопанкреатического секрета, а также осуществлять этапные фистулопанкреатикографии.6. Удаление назопанкреатического дренажа следует выполнять на 6-7 сутки от моментаего установки, на фоне улучшения общего состояния больного и нормализациилабораторных и инструментальных показателей.Список работ, опубликованных по теме диссертации:1.

Глебов К.Г., Дюжева Т.Г., Сюмарева Т.А, Зверева А.А., Котовский А.Е. Ранниепослеоперационные осложнения эндоскопического стентирования желчных протоков уболных механической желтухой // Материалы XIX Съезда РОЭХ 16-18 февраля 2016 года- С. 1542. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Сюмарева Т.А, Дюжева Т. Г., Зверева А.А.Эндоскопические методы диагностики и лечения папиллостеноза // Вестник хирургииим.

И.И. Грекова - Том 175, №2, 2016 г. - С.21-243. Зверева А.А., Глебов К.Г., Дюжева Т. Г., Котовский А.ЕоболочкижелудкаидвенадцатиперстнойкишкиприИзменения слизистойостромпанкреатитеипанкреонекрозе // Материалы VII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндоскопии» 24-25 марта 2016 года - С. 143244.