Автореферат (Дифференцированный подход к эндоскопическим лечебно-диагностическим вмешательствам при остром панкреатите и панкреонекрозе), страница 3

Изменения слизистой оболочки пищевода, желудка идвенадцатиперстной кишки у пациентов с острым интерстициальным панкреатитом ипанкреонекрозомПризнакОстрыйинтерстициальныйОстрыйстерильныйпанкреатитпанкреонекрозгруппа Iгруппа II А( n = 208)( n = 54)Острыйинфицированныйпанкреонекрозгруппа II В( n= 36)Эзофагитнет3 (5,5%)6(16,7%)Деформация просвета желудка-27 ( 50%)21 (58,3%)Слизистая оболочка желудка40 ( 20 %)10(18,5%)25 ( 69%)Острые язвы желудка-2 (3,7%)1 (2,8%)Сдавление просвета и смещение-23 ( 42,6%)21 (58%)48 ( 24%)29 (54%)9 (25%)-16 (31,4%)20(55,5%)-19 (35,2%)14(38,8%)3(5,5%)6 (16,7%)-3 (8,3%)отечна, гиперемирована сэрозиямиДПКОтек слизистой оболочки ДПК,деформация рельефа,поверхностные эрозииГиперемия слизистой оболочкиДПК, эрозииРезко увеличеннаядеформированная продольнаяскладкаБСДК отечен с наличием34 (17%)вклиненного камняОстрые язвы двенадцатиперстной-кишкиУ больныхострым интерстициальнымпанкреатитом изменения слизистойоболочки желудка отмечается значительно реже по сравнению с изменениями слизистойоболочки ДПК.

В основном изменения слизистой оболочки ДПК были связаны с отеком,папиллитом и сужением просвета кишки.При анализе изменений слизистой оболочки больных ПН при этом изменениябыли отмечены во всех верхних отделах ЖКТ.Явления эзофагита при ПН вероятноможно объяснить нарушением моторики и вследствие этого нарушением эвакуации изполости желудка , при этом у больных с инфицированным панкреонекрозом эзофагит,10различные степени выраженности гастрита наиболее часто диагностируются вследствиегнойной интоксикации больного.При стерильном ПН отмечается незначительное увеличение, деформация просветажелудка, ДПК с нарушением рельефа слизистой оболочки, однако увеличиваетсяколичество пациентов с эрозивными изменениями слизистой оболочки как желудка, так иДПК.При инфицированном ПН по сравнению со стерильным преобладают более грубыеизменения слизистой оболочки ДПК, которые в основном проявляются в виде эрозивно –язвенных поражений.

Вероятно, это объясняетсязаболеванияи явлениями интоксикации.тяжестью течения основногоК косвенным признакампанкреонекрозаможно отнести множественные эрозии слизистой оболочки ДПК, при этом приинфицированном панкреонекрозе они встречаются в 9 раз чаще, по сравнению состерильным панкреонекрозом.

В то время как при остром интерстициальном панкреатитеподобные изменения слизистой встречаются в полости желудка. К косвенным признакомпанкреонекроза также следует отнестиувеличение, деформацию продольной складкиДПК. Во всех группах пациентов встречались изменения со стороны БСДК, по этомупризнаку невозможно косвенно судить о степени ОП, за исключением пациентовукоторых через отверстие БСДК был виден конкремент.В целом по признакам изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТможно судить о степени ОП и предположить сроки развития инфицированного ПН.Все больные панкреонекрозом требуют проведения специфического лечениянаправленного на защиту слизистой оболочки ЖКТ.Острый панкреатит и его предикторы на фоне ущемленного конкремента сфинктераОддиВ результате комплексного обследования больных ОП, у 60 пациентов былдиагностирован ущемленный конкремент сфинктера Одди.

Диагноз был поставлен наосновании данных УЗИ и дуоденоскопии. При этом не у всех больных механическойжелтухой при ущемлённом конкременте папиллы возникает ОП, поэтому эти пациентыбыли разделены на две группы. В 1-ую группу вошли 34 пациента с УК БСДК и острымпанкреатитом, во вторую – 26 пациентов без поражений ПЖ. Все пациенты поступили вклинику в экстренном порядке с наличием выраженного болевого синдрома на фонеобтурационной желтухи (уровень билирубина сыворотки крови от 120 ммоль/л до 546ммоль/л).

При изучении анамнеза 26 пациентов (76%) 1-ой группы отмечалсяхронический панкреатит в анамнезе, а из 2-ой группы – у двух пациентов (8%).Клинические признаки острого гнойного холангита были диагностированы у 3011пациентов (88%) из 1-ой группы и у 3 пациентов (12 %) из 2-ой (таблица 3.).Таблица 3. Характеристика больных различных групп по наличию острого гнойногохолангитаихроническогопанкреатита ванамнезепациентовсущемленнымконкрементом сфинктера Одди№Группы больныхп/пОстрый гнойный холангитХронический панкреатит в(число больных, %)анамнезе (число больных, %)1ОБП30 (88%)26(76%)2Без ОБП3 (12%)2 (8%)0,06140,0564РВ анамнезе указано, что 31 пациенту была ранее выполнена холецистэктомия, а у 3пациентов – эндоскопическая папиллотомия.В связи с выраженной механической желтухой всем больным обеих групп вторымэтапом обследования была выполнена дуоденоскопия, а КТ исследование не проводилось.Всем пациентам были проведены различные эндоскопические вмешательства с цельюдекомпрессии и санации ЖП.Сравнение данных дуоденоскопии двух групп показало, что у больных 1-ой группыбыли отмечены более выраженные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК,имелись точечные высыпания на слизистой кишки, что косвенно подтверждало диагнозОП.

Складки слизистой оболочки ДПК были рыхлые, увеличенные в размерах, плохорасправлялись при инсуфляции воздухом; отмечалась деформация просвета ДПК за счетсдавления извне увеличенной головкой поджелудочной железы. У всех пациентовнаблюдалось увеличение и деформация продольной складки ДПК, явления папиллита,увеличение размеров БСДК до 6-8 мм, и у всех больных из отверстия папиллыопределялся конкремент, который полностью обтурировал отверстие БСДК, в связи с чемпоступление желчи в просвет ДПК не отмечалось.

Следует отметить, что в контрольнуюгруппу и группу больных с острым панкреатитом с ущемлённым конкрементом папиллыбыли включены только пациенты, у которых во время эндоскопического исследованиябыл установлен диагноз ущемлённого конкремента БСДК. Другие больные с билиарнымпанкреатитом не вошли в исследуемую группу, так как тактика лечения таких больных иметодика эндоскопических вмешательств принципиально отличаются друг от друга, ипоэтому дополнительные КТ и МРТ исследования не проводились (рис. 1а).12а)б)Рисунок 1. Эндофото.

а) Ущемленный конкремент БСДК при остром панкреатите;б) Извлечение конкремента БСДКВсе больные, у которых ущемленный конкремент БСДКбыл подтверждёнвизуально, нуждались в проведении экстренной декомпрессии магистральных ЖП.Особенностью эндоскопических операций в таких клинических ситуациях являетсяиспользованиенеканюляционныхвариантовпапиллотомиибезпредварительновыполненной ЭРПХГ.

Поэтому, ориентируясь на анатомические образования ДПК, и вчастности,размериформупродольнойскладки,можнопроводитьпапиллосфинктеротомию. Разрез начинали в проксимальной части расширеннойпродольной складки в направлении БСДК. При этом объем ЭПСТ должен былсоответствовать размеру конкремента. У 52 пациентов (86%) конкремент отошел впросвет ДПК сразу после рассечения продольной складки, а 8 пациентам (14%)потребовалось выпонение дополнительной литэкстракции корзинкой Дормиа (рис. 1б).Таблица 4. Характер эндоскопических вмешательств, выполненных больным сущемленным конкрементом папиллы (n = 60)Характер вмешательстваКоличество вмешательствПапиллотомия атипичная60Назобилиарное дренирование33Баллонная дилатация сужений желчных протоков1и папиллотомного отверстияРепапиллотомия2Эндоскопическая литоэкстракция8Частичное удаление камней желчных протоков1Сразупослерассеченияиотхожденияконкрементаотмеченоактивноепоступление вязкой, застойной, мутной с хлопьями желчи, при этом у 24 больных (40%)сначала отходил сливкообразный гной.13Результаты папиллотомии в 1-ой группе подтвердили клинический диагнозгнойного холангита.

При анализе результатов лечения этих больных было отмечено, чтогнойный холагит в 100% процентах случаев сочетался с ОП.При анализе сроков проведения декомпрессии ЖП от начала заболевания былоотмечено, что у наибольшего количества больных, у которых ОП развился на фонеущемленного конкремента папиллы, декомпрессия ЖП была проведена на более позднихсроках от момента начала развития болевого приступа и МЖ .Таким образом, отягощающими факторами развития ОП явились наличиехронического панкреатита в анамнезе, гнойный холангит, а также сроки проведениядекомпрессии ЖП.Развитие острого билиарного панкреатита наблюдалось у пациентов, которым былапроведена декомпрессия желчных путей позже 12 часов от начала заболевания. Упациентов, которым эндоскопическая папиллотомия и литэкстракция была проведена вранние сроки (менее 6 часов), острый панкреатит развился только у 4 больных (1,8%).

Мыне обнаружили зависимость развития острого билиарного панкреатита от уровня общегобилирубина сыворотки крови.Наибольшееколичествослучаевразвитияострогогнойногохолангитанаблюдалось у пациентов, которым была проведена декомпрессия желчных путей позже12 часов от момента поступления в клинику. У пациентов, которым эндоскопическаяпапиллотомия и литэкстракция были проведены в ранние сроки (менее 6 часов), острыйгнойный холангит развился только в 4 случаях (12,1%).33 пациентам (55%) был установлен временный назобилиарный дренаж, которыйпозволил не только адекватно санировать ЖП на фоне острого гнойного холангита, но ипровести в последующем контрольные фистулографии для визуализации оставшихсяконкрементов в ЖП.Наконтрольныхфистулохолангиограммахчерез2-3днясмоментаэндоскопической операции у 25 больных (41%) были обнаружены разные по форме идиаметруоперации,конкременты,направленнойкоторыенапотребовалилитэкстракцию.дополнительнойСрокиэндоскопическойвыполненияповторныхэндоскопических манипуляций зависели от клинической картины заболевания и, вчастности, от снижения проявлений признаков ОП с нормализацией биохимическихпоказателей сыворотки крови.