Автореферат (Дифференцированный подход к эндоскопическим лечебно-диагностическим вмешательствам при остром панкреатите и панкреонекрозе)

На правах рукописиЗВЕРЕВА АННА АЛЕКСАНДРОВНАДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ14.01.17 – хирургияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква - 20192Диссертационная работа выполнена в федеральном государственном автономномучреждении высшего образования Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации (Сеченовский Университет)Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорАндрей Евгеньевич КотовскийОфициальные оппоненты:Солодинина Елена Николаевна – доктор медицинских наук, Федеральноегосударственное бюджетное учреждение «Центральная клиническая больница споликлиникой» Управления делами президента Российской Федерации (ФГБУ«ЦКБ с поликлиникой»), заведующий отделением эндоскопии.Старков Юрий Геннадьевич – доктор медицинских наук, профессор,Федеральноегосударственноебюджетноеучреждение«Национальныймедицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.

Вишневского»Минздрава России, отделение эндоскопии, заведующий отделениемВедущая организация: Федеральное государственное бюджетноеобразовательное учреждение высшего образования «Российский национальныйисследовательскиймедицинскийуниверситетимениН.И.Пирогова»Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО РНИМУим. Н.И. Пирогова Минздрава России)Защита диссертации состоится «___» _________ 2019 г. в _____ часов назаседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.

Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу (119991,г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2)С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый МГМУим. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу:119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)http://www.sechenov.ru.Автореферат разослан «___»___________________ 2019 г.Ученый секретарьдиссертационного совета Д 208.040.03доктор медицинских наук, профессорШулутко Александр Михайлович3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияОстрый панкреатит (ОП) в течении нескольких лет стабильно занимает второе, а понекоторым регионам – первое место в структуре неотложной хирургической патологии,опережая острый аппендицит и острый холецистит (Гальперин и соавт., 2011; ИвановС.В.

и соавт., 2000). Наиболее часто причиной заболевания является злоупотреблениеалкоголем и желчнокаменная болезнь, у 10-30% больных этиология ОП остается невыясненной (Байчоров Э.Х. и соавт., 2007; Балныков С.И. и соавт., 2010).За последние 20 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости ОП на 15-20%(Савельев С.В., 2006; Шаповальянц С.Г.

и соавт., 2009; Banks P.A et al., 2002) По даннымзарубежных авторов в США ежегодно госпитализируется около 21000 пациентов с ОП(Mofidi R. et al.,2006; Nathens A.B.et al., 2014). В Российской Федерации ОП являетсяпричиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары. В 10-15% случаев развитиеОП носит деструктивный характер, из них в 40-70% случаев происходит инфицированиеочагов некротической деструкции (Гостищев В.К. и соавт., 2003; Решетников Е.А., 2005) .Категория больных с тяжелым ОП представляет наибольшие проблемы в диагностическом,лечебном и экономическом аспектах. Анализ летальности при тяжелом ОП, показывает, чтоза последние 20 лет сделан большой шаг в осознании естественного течения болезни иоценке новых лечебных подходов (Благовестнов Д.А.

и соавт., 2004; Бондарев Г.А. 2005,Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010). Однако, за 30 лет изучения и разработки методов леченияпанкреонеркоза (ПН)вместо коренного улучшения результатов произошло лишьперераспределение летальных исходов из группы «ранней смерти» от полиорганнойнедостаточности в группу «поздней смерти» от гнойно-септических осложнений (ОхлобыстинА.В. , 2011).Несмотря на применение в лечение ПН современных детоксикационныхтехнологий, разработку новых методов хирургических вмешательств, совершенствованиемедикаментозной терапии, летальность, как в России, так и за рубежом остаетсянеизменно высокой, достигая 20% при стерильном ПН, а при инфицированных формах –60-80%.Высокая послеоперационная летальность при ОП привела к активному применениюминиинвазинвных технологий (Шаповальянц С.Г., 2011; Adamek E.

et al., 1997, BalthazarE.J.,2017). Это позволило добиться улучшения результатов лечения и снижения летальности.Однако накопленный опыт показал определенную ограниченность применения, каклапароскопических вмешательств, так и миниинвазивных технологий, что явилось4основанием к поиску алгоритмов применения данных методов. Все это послужилооснованием для проведения дальнейших исследований по данному направлению.Цель исследования Сравнить и определить наиболее эффективные методикиретроградных эндоскопических вмешательств при остром панкреатите и панкреонекрозе сцелью уменьшения количества осложнений на этапе ранней диагностики, снижениялетальности и улучшения исходов заболевания.

В соответствии с поставленной цельюсформулированы задачи исследования:1. Изучить состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта убольных острым панкреатитом и панкреонекрозом.2. Изучить факторы, влияющие наразвитие острого панкреатита при ущемленныхконкрементах ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК).3. Определить особенности и технологию эндоскопических вмешательств приостромпанкреатите, на фоне ущемленных конкрементов ампулы БСДК.4. Определить лечебно – диагностический алгоритм и возможности эндоскопических операций убольных панкреонекрозом в сравнении с традиционными хирургическими методами лечения.5. Оценить возможность проведения эндоскопических операций при панкреонекрозе.6. Разработать технику и показания двойного одномоментного эндоскопического дренированияжелчного и панкреатического протоков при панкреонекрозе билиарной этиологии.Научная новизна исследованияНа основании результатов эндоскопических диагностических исследований верхнихотделов ЖКТ выявлена закономерность поражения слизистой оболочки при ОП и ПН.Доказано что при деструктивных формах ОП в 100% случаев имеются изменения состороны слизистой оболочки желудка , пищевода и двенадцатиперстной кишки (ДПК).На основании сравнительного анализа пациентов с ущемленными конкрементамисфинктера Одди, осложненными механической желтухой (МЖ), выяснены причины развитияОП и доказана необходимость раннего использования эндоскопических методов декомпресиижелчных протоков (ЖП).

Основным методом лечения является эндоскопическая атипичнаяпапиллосфинктеротомияс обязательным выполнением ретроградной холангиографии иревизии ЖП. У больных с ПН с поражением в области перешейка поджелудочной железы(ПЖ)требуется эндоскопическая реканализация зоны ПН и дренирования главногопанкреатического протока (ГПП). Это манипуляция может входить в комплекс лечебныххирургических вмешательств лечения больных ПН. Впервые изученобъём и срокипоступления панкреатического секрета у больных с ПН.

При ПН билиарной этиологиидоказана возможность одномоментного назобилиарного ( далее НБД) и назопанкреатическогодренирования ( НПД)в качестве профилактики рецидива МЖ и декомпрессии5панкреатических протоков и развития отграниченных жидкостных образований в области ПЖ,забрюшинной клетчатке и брюшной полости.Теоретическая и практическая значимостьОбоснованаинформативностьипрактическаязначимостьприменениягастродуоденоскопии у всех пациентов с ОП и ПН на этапе госпитализации в стационар, и убольных с инфицированным панкреонекрозом динамического эндоскопического наблюденияза состоянием слизистой оболочки верхних отделов желудочно – кишечного тракта ( ЖКТ).У пациентовсОП,обусловленной вклиненным конкрементом сфинктера Оддиособенно при клинической картине острого гнойного холангита требуется выполнениеэндоскопических декомпрессионных вмешательств в первые 4-6 часов от моментапоступления в стационар, при этом , если конкремент виден во время дуоденоскопии ипролоббирует в отверстие папиллы, возможно выполнение эндоскопической операции безретроградного контрастирования ЖП.