Автореферат (Дифференцированный подход к эндоскопическим лечебно-диагностическим вмешательствам при остром панкреатите и панкреонекрозе), страница 2

Однако, у всех больных после эндоскопическойлитэкстракциитребуетсяпроведениеретрограднойхолангиографиисревизиеймагистральных ЖП в первые сутки от момента поступления больного в стационар.Разработана и усовершенствована техника эндоскопического дренирования ЖП и ПП .Определены сроки выполнения эндоскопических операций в комплексе лечебныхвмешательств при ОП и ПН. Раннее дренирование панкреатических протоков при ПНпозволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.

Основнымикритериями дренирования ГПП при панкреонекрозе являются ранние сроки от началазаболевания и возможность реканализации зоны некрозаПри билиарном панкреатите обусловленным холедохолитиазом и опасностью миграцииконкрементов из ЖП в гепатикохоледох требуется временное стентирование ЖП с цельюпрофилактики рецидива МЖ.Основные положения, выносимые на защиту1.Гастродуоденоскопия у пациентов с острым панкреатитом и панкреонекрозомявляется основным методом изучения состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ идолжна выполнятся всем пациентам с данной патологией.2.У пациентов с панкреонекрозом в отличие от острого панкреатита преобладаютэрозивно - язвенные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК, которые требуютспецифического лечения и динамического эндоскопического наблюдения.3.Основнымифакторамиразвитияострогопанкреатитаубольныхсущемленными конкрементами ампулы БСДК и механической желтухой являются наличиехронического панкреатита в анамнезе, гнойный холангит и сроки декомпресии ЖП.64.Основным способом лечения больных с ущемленными конкрементами папиллыявляется неканюляционная супрапапиллярная папиллосфинктеротомия с обязательнымвыполнением в дальнейшем ретроградной холангиографии и ревизии желчных протоков.5.Эндоскопические вмешательства направленные на реканализацию зоныпанкреонекроза и дренирование панкреатических протоков являются эффективными присегментарном некрозе в области перешейка поджелудочной железы.Апробация результатов исследованияОсновные положения диссертации доложены и обсуждены на: Научно –практической конференции « Современные подходы к лечению механической желтухи»(Москва, 19 ноября, 2015 год); XIX Съезде РОЭХ (16-18 февраля 2016 года) , VIIВсероссийской научно-практической конференции « Актуальные вопросы эндоскопии»(24-25 марта 2016 года); IXВсероссийской научно-практической конференции«Актуальные вопросы эндоскопии» (30 марта-1 апреля 2018 года); ОбщероссийскомХирургическом Форуме с международном участием( 6 апреля 2018 г.).

Апробациядиссертации проводилась на совместном заседании на кафедры госпитальной хирургииПервый МГМУ им. И.М. Сеченова и сотрудников ГКБ №15 им. О.М. Филатова, ГКБ им.С.С Юдина протокол № 13 от 21 июня 2018 года.Личный вклад автораВ процессе работы накоплен обширный материал собственных исследований. Авторв полном объеме владеет эндоскопическими методами, ЭРХПГ, ЭПСТ и разработаннымспособом одномоментного дренирования главного панкреатического протока и общегожелчного протоков. Все результатыпроведенного исследованияподвергалисьтщательному анализу, количественной оценке, систематизации и статистическойобработке.

Разработанные методы дренирования ГПП и ОЖП позволяют уменьшитьчисло осложнений у больных с панкреонекрозом в области перешейка поджелудочнойжелезы.Внедрение результатов исследования в практикуДанный алгоритм лечения пациентов с острым панкреатитом внедрен в практикухирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии в ГКБ №15им. О.М. Филатова, ГКБ им. С.С.

Юдина, кафедры госпитальной хирургии ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации и результаты исследования соответствуютпунктам 2,3 и 4 паспорта научной специальности 14.01.17 –Хирургия.7Структура и объем работыДиссертация изложенана русском языке, на131 страницах машинописноготекста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,списка сокращений, списка литературы. Иллюстративный материал включает 19 таблиц и42 рисунка.ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 печатные работы,опубликованные в журналах, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ и Scopus.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияВ исследование были включены все больные с ОП, которые проходили лечение вхирургических отделениях ГКБ №15 им.

О.М. Филатова в период с 2013 по 2017 год.Критерием включения являлось наличие ОП и ПН у пациентов, подтвержденные поклиническим и лабораторно – диагностическим данным. Критериями исключенияявились : онкологические заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны и пациенты укоторых не было ОП.Все пациенты поступали в приемное отделение в экстренномпорядке или переведены из профильных отделений с клиникой ОП.Выполнен ретроспективныйи проспективный анализ 323 пациентов, из нихпациентов с ОП и ПН оказалось 297 пациентов. Все больные были разделены на двегруппы: больные с ОП (207 больных) и с ПН ( 90 больных).Большую часть исследования составили пациенты от 21 до 89 лет.

Мужчин было134 ( 41%), женщин – 189(59%) . Средний возраст пациентов составил 51,3 +- 2,0 года.Пациенты поступили в клинику в сроки 24 - 72 часа от начала приступа ОП.Всем пациентам диагноз ОП был установлен на основании клиники заболевания,лабораторных исследований, данных УЗИ ,ЭГДС,КТ, диагностической лапароскопии.Основными причинами возникновения ОП и ПН было злоупотребление алкоголем,желчнокаменная болезнь ( таблица 1).Всем пациентам после госпитализациив хирургический стационарвыполнялосьстандартное клинико – лабораторное обследование.Выполнено 358 УЗИ ПЖ как при поступлении, так и в динамике, при которомоценивались размеры, форма, контуры, структура, эхогенность ПЖ, диаметр ГПП,селезеночной вены, оценивалась парапанкреатическое пространство.Всем пациентам выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости,для исключения перфорации полого органа и острой кишечной непроходимости. А так же8всем пациентам выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта.Таблица 1.

Этиологические факторыпанкреонекрозавозникновенияострого панкреатита иОстрый панкреатит n =207Панкреонекроз n=90Этиологический фактор( число пациентов\ % )( число пациентов\%)Билиарный99 ( 47,8%)33 (40,7%)Алкогольный90 (43,5%)42 (51,8%)Послеоперационный8 (3,8%)2 (2,5 %)Травматический5 ( 2,4%)3 (3,7%)Неясная этиология5 (2,5%)1 (1,3%)всего207 ( 100%)90( 100%)При необходимости уточнения диагноза , а именно визуализации воспалительногопроцесса в поджелудочной железе , производили компьютерную томографию (КТ)органов брюшной полости при поступлении пациентов на 3-7сутки от началазаболевания.Эндоскопические исследования пищевода, желудка и ДПК были выполнены всембольным по общепринятым методикам.Лапароскопическая диагностика пациентам с острым панкреатитом выполняласьпринеобходимостипроведениядифференциальнойдиагностикисдругимизаболеваниями брюшной полости, а также верификации стадии панкреонекроза.Основные результаты диагностикиВнашемисследовании297больнымбыливыполненыэзофагогастродуоденоскопические исследования для оценки изменениясостоянияслизистой оболочки верхних отделов ЖКТ при ОП и ПН.

С этой целью больные былиразделены на две группы: в 1 группувошло 207( 69,7%) пациентовс острымпанкреатитом, а во 2 группу были включены 90 (30,3%) пациентов с панкреонекрозом. Втаблице 2 представлены изменения выявленные при исследовании.По нашим данным эрозивные изменения в первой группе больныхединичный характер,они представляли собойносилимелкие, округлой или неправильнойформы изъязвления с преимущественной локализацией в антральном и пилорическомотделах желудка.Пациенты второй группы были разделены на две подгруппы. В подгруппу IIAвошли 54 пациента со стерильным панкреонекрозом, а в группу IIВ вошли 36 пациентовс инфицированным панкреонекрозом.9Таблица 2.