Автореферат (Дифференцированный подход к эндоскопическим лечебно-диагностическим вмешательствам при остром панкреатите и панкреонекрозе), страница 4

Клиничекие наблюдения показали, что сроки выполненияповторной литэкстракции составили 6±2,5 дней. В послеоперационном периоде у трехпациентов (5%) из 1-ой группы острый панкреатит осложнился ПН, при этом у 1 человека14с последующим летальным исходом. Таким образом, общая летальность в обеих группахсоставила 1,67 %.Для выполнения декомпрессии желчных протоков при ущемленном конкрементерекомендуетсяосуществлятьнетипичнуюпапиллотомию, так как «кaнюляционные»некaнюляционную(игольчатую)варианты проведения этой операциитехнически невозможны. При визуализации конкремента или его части в отверстии БСДКвозможно осуществление папиллосфинктеротомии без предварительного проведенияконтрастирования желчных протоков. В этих случаях сфинктеротомный разрез можноначинать как от отверстия папиллы в проксимальном направлении, так и со стороныпродольной складки, постепенно продлевая до отверстия БСДК.

Как правило, послепапиллотомии конкремент самостоятельно отходит в просвет ДПК, и дополнительныхэндоскопических манипуляций по его извлечению не требуется.Приотсутствиивозможностивночноевремявыполнятьретрограднуюхолангиографию, остается неизвестным состояние магистральных ЖП, поэтому всембольным с удаленным вклиненным конкрементом впоследствии необходимо выполнитьобязательную холангиографию, чтобы не пропустить оставшиеся конкременты в ЖП.Клинические наблюдения показали, что у 50 больных (83%) был диагностированмножественный холедохолитиаз, который на фоне ущемленного конкремента БСДКпотребовал дополнительной эндоскопической литэкстракции, проведенной в плановомпорядке. Как показали исследования, ранние сроки декомпрессии ЖП позволяют снизитьчастоту развития ОП и панкреонекроза, а также быстро ликвидировать явления гнойногохолангита.

Благодаря такой тактике и технике выполнения эндоскопических операцийзначительно снижается число послеоперационных осложнений. В то же время, еслипроизошло ущемление конкремента в дистальном отделе холедоха и камень невизуализируется при дуоденоскопии, то выполнение папиллотомии без предварительнойхолангиографии опасно. Проведение папиллотомии «вслепую» может привести к травмеустья ГПП с развитием острого панкреатита вплоть до панкреонекроза. На основаниирезультатов лечения больных с ущемленным конкрементом БСДК в послеоперационномпериоде рекомендуется проводить интенсивную инфузионную терапию, направленную напрофилактику развития ОП, особенно у больных с гнойным холангитом, у которых ванамнезе имелись признаки хронического панкреатита.

Данная тактика лечения позволяетснизить количество послеоперационного ОП и летальность.15ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ПРИ ЕГОЛОКАЛИЗАЦИИ В ОБЛАСТИ ПЕРЕШЕЙКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫВажное значение в комплексном лечении больных панкреонекрозом являетсясоздание благоприятных условий оттока панкреатического секрета и сохранениенеповрежденной паренхимы ПЖ. Это особенно актуально у больных с блокадой ГПП засчет ПН на уровне перешейка ПЖ. В таких ситуациях секрет, вырабатываемый вдистальных отделах ПЖ, не может поступить в просвет ДПК, с чем связанопрогрессированиеаутолизаПЖипроникновениепанкреатическогосокавпарапанкреатическую и забрюшинную клетчатки.

С развитием септического состояниябольного при присоединении инфекции образуются массивные флегмоны забрюшиннойклетчатки, поэтому главная задача дренирования панкреатических протоков (особенно еедистальных отделов) заключается в сохранении жизнеспособности ткани ПЖ ипредотвращении развития инфицирования жидкостных образований.К вероятным противопоказаниям дренирования ГПП при некрозе в областиперешейка ПЖ можно отнести:1) поздние сроки от начала течения заболевания (более 48 часов),2) наличие сформированных секвестров в области головки и перешейка ПЖ,3) панкреонекроз тип II (невозможность реканализации зоны некроза).В нашем исследовании мы наблюдали 30 пациентов с ПН. Все пациенты былисопоставимы по возрасту, полу и этиологии возникновения. Этиология развития ПН у 16пациентов была билиарной, а у 14 пациентов была связана со злоупотреблением алкоголя.У 16 пациентов (53%) были выполнены различные эндоскопические вмешательствана ЖП и ГПП; 14 пациентам (47%) проводились традиционные хирургические методылечения (диагностическая лапароскопия, дренирование сальниковой сумки, дренированиезабрюшинной клетчатки и этапные релапаротомии).

В 30% случаев невозможностьпроведения эндоскопических вмешательств была вызвана различными причинами:невозможностью проведения дуоденосокопа через суженную пилородуоденальнуюобласть, выраженным отеком и деформацией ДПК, отсутствием визуализации БДСК,трудностями, вызванными канюляцией отверстия папиллы и проведением проволочногопроводника в ГПП. Все пациенты были с ПН типа I (наличие глубокого поперечногонекроза и расположенной дистальнее некроза жизнеспособной паренхимы).Диагноз ПН был установлен на основании клинической картины заболевания,лабораторных данных, результатов УЗИ, КТ брюшной полости и лапароскопии.

При этомосновным методом явилась КТ с болюсным контрастированием, которое четко16определило границы, размеры, локализацию зоны некроза, а также наличие жидкостныхобразований в области парапанкреатической клетчатки . Характерэндоскопическихвмешательств выполненных больным с ПН представлен в таблице 5.Таблица 5. Характер эндоскопических манипуляций, выполненных больным с ПНВиды вмешательствКоличество%больныхПапиллотомия+реканализация зоны некроза +назопанкреатическое425назопанкреатическое425дренированиеПапиллотомия+реканализация зоны некроза +дренирование + назобилиарное дренированиеПапиллотомия+реканализациязонынекроза+стентирование212,5зонынекроза+стентирование425Папиллотомия + реканализация зоны некроза + назопанкреатическое212,5панкреатического протокаПапиллотомия+реканализацияпанкреатического и желчного протоковдренирование + стентирование желчного протокаУ 4 больных на ретроградных панкреатикохолангиограммах было отмечено, чтоизменения со стороны магистральных ЖП не обнаружено .При контрастированиидистальных отделов ПЖ у 1 больного отмечено экстравазация контрастного вещества взабрюшинную клетчатку.У остальных 3 больных через дренажную трубку стал поступатьв небольшом количестве, каплямипанкреатический сок .В последующем у этихпациентов отмечено увеличение поступления панкреатического секрета на фонеулучшения общего состояния пациента, а у больного с экставазацией контрастноговещества поступление панкреатического сока по НПД не было (развилась забрюшиннаяфлегмона , с летальным исходом).Особый интерес представляет 4 больных с билиарной этиологией панкреонекроза.При этом у всех пациентов имелись клинические и лабораторные данные МЖ.

По даннымУЗИ и КТ отмечены что в желчном пузыре имеются множественные диаметром 2-3 ммконкременты, гепатикохоледох составил 9-11 мм в его просвете также определялисьмножественные мелкие камни, при этом в области перешейка ПЖ имелось зонапанкреонекроза.Нами разработана и впервые применена в клинической практикеметодика одномоментного эндоскопическогоназобилиарного и назопанкреатическогодренирования у этой группы больных ( рисунок 2).17а)б)в)г)д)Рисунок 2.

Эндофото и схема. Этапы двойного одномоментного назобилиарного иназопанкреатического дренирования при панкреонекрозе билиарной этиологииА) канюляция БСДК + установка в просвете ОЖП проволочного проводникаБ) проведение типичной папиллосфинктеротомииВ) конкремент в папиллотомном отверстииГ) извлечение конкремента корзинкой ДормиаД) поступление гноя из просвета желчных протоков18Показаниями к этой технологии эндоскопического лечения явилось сочетаниеПН и МЖ , обусловленной холедохолитиазом, гнойным холангитом и калькулезнымхолециститом. Результатами этой операции было создание условий для предотвращениямиграции конкрементовиз ОЖП в магистральные ЖП послепапиллотомии,холедохолитотомии и тем самым исключить повторное развитие обтурации протоковконкрементами.

Кроме того, через НБД можно осуществлять контроль за качеством иколичеством поступающей желчи ( все больные с острым гнойным холангитом),адекватно санировать ЖП и ликвидировать холангит. Одновременно требовалосьосуществлениедренирования панкреатическихпротоков, установка НПД послереканализации зоны панкреонекроза, обеспечивающего адекватный отток секрета идавала возможность в последующем выполнения этапных фистулопанкреатикографий,целью которых явилоськонтроль за состоянием ГПП и исключением экстравазациирентгенконтрастного препарата за пределы протоков ПЖ.После эндоскопической папиллотомии выполняли литэкстракцию по стандартнойметодике (рисунок 2), при этом заканчивали вмешательство на ЖП оставлением в ихпросвете проволочного проводника диаметром 0, 25 – 0, 35 inchЗатем с помощью второго проволочного проводника диаметром 0, 21 – 0, 25 inchосуществляли его проведение через зону ПН, после чего осуществляли реканализациюзоны некроза и выполняликонтрастирование дистальных отделов ПЖ.

Заканчиваливмешательство на протоках ПЖ оставлением в просвете протока второго проволочногопроводника. (Рисунок 3)а)б)Рисунок 3. Эндофото. а) Установка второго проволочного проводника в ГПП, б)Схема установки второго проволочного дренажа в ГППЗатемпо обоим проводникам параллельнодуоденоскопа устанавливаличерезединственный каналназобилиарную дренажную трубку диаметром 7 Fr, иназопанкреатическую дренажную трубку диаметром 5 Fr. ( рисунок 4)Наиболее сложным этапом явилось выведение дуоденоскопа , так как в любоймомент при его извлечении могло произойти смещение и миграция одной из дренажных19трубок.

Поэтому этот этап сложной эндоскопической операции выполняли подобязательным постоянным рентгенологическим контролем с периодически введением подренажннымтрубкам небольшого количества рентгенконтрастного вещества. Послеизвлечения дуоденоскопа наружу , дренажи переводились через правый и левый носовыеходы по общепринятой методике.В дальнейшемс помощьюдренажных трубокконтролировали не только желчеотток и поступление панкреатического секрета, но иосуществляли этапные фистулопанкреатикохолангиографии.Рисунок 4.Контрольная фистулопанкреатикохолангиограмма.

Двойноеодномоментное назопанкреатическое и назобилиарное дренированиеВсего НПД было выполнено 10 больным, при этом осуществлялся динамическиймониторинг поступления панкреатического сока.(рисунок 5)Рисунок 5 .Динамика объёма выделения панкреатического сока при НПДСразу после реканализации зоны панкреонекроза и установки в протокназопанкреатического дренажа по нему могут поступать лишь «капли» секрета, чтосвидетельствует о сохранении функции поджелудочной железы.