Диссертация (Диагностическое значение современных методик МРТ в оценке рака предстательной железы), страница 7

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика обследованных пациентовВ основу настоящей работы положен анализ клинико-лабораторной имагнитно-резонансной картины 89 (100%) мужчин, 81 из них былинаправлены с подозрением на РПЖ для обследования и лечения в отделтомографии Института клинической кардиологии имени А.Л. МясниковаФГБУРКНПКМинздраваРоссииивНИИУронефрологииирепродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ имениИ.М. Сеченова Минздрава России в течение более 5 лет (с декабря 2009 поиюнь 2015 годов). Восемь мужчин представляли группу здоровых молодыхлюдей (добровольцы) до 40 лет, у которых в анамнезе не было заболеванийПЖ или каких-либо иных урологических болезней. Эта группа быланеобходима на этапе обработки параметров мпМРТ у здоровых мужчин.Добровольцам проводился весь объем обследования за исключениембиопсии ПЖ.Всем пациентам и добровольцам проведено стандартное клиническоеобследование: ПРИ, биохимический анализ крови на ПСА, а также комплексметодоввизуализации,включающих:ТРУЗИ,мпМРТ(ДВИ,МР-спектроскопия, ДКУ).

Для структурирования результатов процедуры мпМРТв настоящее время используется классификация PI-RADS V1 и PI-RADS V2.В нашем мпМР-исследовании мы применили PI-RADS V1.Учитывая, что основным методом диагностики злокачественныхизменений ткани ПЖ является биопсия простаты, 100% пациентов основнойгруппы выполнена морфологическая верификация. Добровольцам биопсияпростаты не проводилась.39Биопсия ПЖ проводилась из 12 стандартных точек + дополнительныефрагменты, полученные из подозрительных участков. На основаниирезультатовмультифокальнойбиопсиипростатывсоотвествиисрасположением зон простаты принятых в лучевой диагностике, морфологомбыли составлены карты поражения ПЖ: локализация опухоли, её размер,степень дифференцировки по Глисону.Аналогичные карты были составлены на основании данных МРТисследования полученных до биопсии. Причем морфолог не имелинформации о результатах лучевых исследований, а специалист по лучевойдиагностике не имел данных морфологического исследования.

Заключениябыли написаны «вслепую».Для оценки полученных результатов при мпМРТ и сравнения сданными биопсии нами применялась рекомендованная схема ПЖ (рис. 1).Рисунок 1 — Схема ПЖ по сегментам для анализа мпМРТ(Röthke M., et. al., 2013).40Симптомы, обследованных нами пациентов, были неспецифичны,длительность анамнеза от нескольких месяцев до года.

Все исследуемые сонкологической патологией больные обращались к урологу, у большенствапациентов подозрение на заболевания выявляли при биохимическом анализекрови по повышенному уровню ПСА, в том числе на диспансерномобследовании.Преимущественнымижалобамибыли:затрудненноеучащенное мочеиспускание слабой струей до нескольких раз (3–4), восновномночью.выраженностьсопряженностьТакжеобращалисимптомов,патологическоговниманиеналичиенадлительностьгематурии,процессасигематоспермии,соседнимиорганамиисопутствующие заболевания. Кроме того, выясняли предыдущие методылечения, их длительность и результативность.Картину крови проанализировали у 77 (86,5%) пациентов и убольшинства из них она не представляла существенных изменений.

Втаблице 1 представлено распределение пациентов по возрасту.Таблица 1 — Распределение больных по возрастуКоличество обследованныхВозрастПрактически здоровые мужчины(добровольцы)(8; 100%)Пациенты с подозрением наРПЖ(81; 100%)Абс%Абс%До 40810011,240 — 490067,450 — 59001923,560 — 69002530,970 — 76003037С помощью ПРИ оценивали размеры, форму, четкость контуров,симметричностьдолей,однородность,эластичностьжелезы,степеньсглаживания срединной бороздки, степень болезненности. Увеличение ПЖ,41уплотнение или очаговая бугристость в одной из долей, всей доли или всейткани железы и инфильтрация парапростатической клетчатки наблюдалисьпри проведении ПРИ в изучаемой группе из 26 человек (29,2%), чтосоответствовалолитературнымданным.Наоснованиирезультатовморфологического исследования 81 больной с подозрением на РПЖ былираспределены на две группы: 1.

РПЖ — 61 пациент (75,3%), 2. Нет РПЖ(ГПЖ, простатит) — 20 больных (24,7%).Одним из основных маркеров РПЖ является уровень ПСА. Результатыуровня ПСА (табл. 2) от 0,24 до 2,5 нг/мл наблюдались в группе из 7 (7,9%)человек с неизмененной тканью железы или при доброкачественныхизменениях 5 (5,6%). У больных РПЖ были 3 (3,4%) пациента с уровнемПСА в пределах нормы 1,67 — 2,62 нг/мл. В группе больных сдоброкачественными изменениями (ГПЖ, простатит) в железе ПСАварьировал в пределах 4,14 — 5,27 нг/мл у 14 (15,7%) человек и у 1 (1,1%)пациента этот показатель составил 23,4 нг/мл. У 34 (38,2%) мужчин созлокачественными новообразованиями показатель был 4,4 — 10 нг/мл.Самые высокие показатели ПСА от 10,4 до 56,0 нг/мл наблюдали у 24 (27%)исследуемых с подтвержденным РПЖ.Таблица 2 — Значение уровня ПСА в зависимости от формы заболеванияУровень ПСА(нг/мл)0,24 — 2,51,67 — 2,624,1 — 10,010,4 — 56,0Всего n (%)Норма,n (%)7 (7,9%)1 (1,1%)0 (0%)0 (0%)8 (9%)Количество пациентовРПЖ (-)РПЖ (+)n (%)n (%)5 (5,6%)0 (0%)0 (%)3 (3,4%)14 (15,7%)34 (38,2%)1 (1,1%)24 (27%)20 (22,5%)61 (68,5%)Итогоn (%)12 (13,5%)4 (4,5%)48 (53,9%)25 (28,1%)89 (100%)2.2.

Распределение больных на клинические группыОтбор пациентов основной группы (n=81) происходил в соответствии скритериям включения и не включения.42Критерии включения: мужчины в возрасте от 35 до 76 лет (средний возраст 55,5 лет); подозрение на РПЖ по данным не менее двух из трех классическихметодов (ПРИ, ПСА, ТРУЗИ); согласиенапоследующуюморфологическуюверификациюдиагноза.Критерии не включения: противопоказания к МРТ; ранний постбиопсийный период ПЖ (менее 1 месяца); отказ от морфологической верификации диагноза.Объем выполненных исследований представлен в таблице 4.Таблица 4 — Объем исследований в основной группеМетоды исследованияЧисло больных, n=81Абс.%ПРИ81100ПСА81100УЗИ81100МРТ с ДВИ81100МРТ с ДКУ81100¹Н-МРC81100Морфологическая верификация81100В соответствии с результатами биопсии предстательной железы всехбольных разбили на две группы (табл. 3): группу с отрицательнымрезультатом биопсии (n=20 человек) и группу с положительным результатом(n=61 человек).Таблица 3 — Клинические группы пациентовПоказательВозраст, летГруппа с отрицательнымрезультатом биопсии(n=20)54,5 [48,5;63,5]Группа с положительнымрезультатом биопсии(n=61)66,0 [62,0;73,0]43Результаты представлены в виде «Медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]2.3.

Методики магнитно-резонансной томографииМагнитно-резонансное исследование проводилось нами на томографеInitial Achieva фирмы Philips (Нидерланды) с напряженностью магнитногополя 3 Тл, с системой ТХ (рис. 2). При проведении МР-исследованияприменяли следующие методики: получение Т2-взвешенных изображений,ДВИ и карт ДВИ, спектроскопия и перфузия.Рисунок 2 — МР-томограф InitialAchieva, фирмы Philips (Нидерланды), смощностью магнитного поля 3 Тл, с системой ТХ.Подготовка пациентов к МР-исследованию направлена на получениекачественных изображений. Для снижения перистальтики в терминальныхотделах толстого кишечника, а также для снижения газообразования втонком кишечнике, пациенту за сутки до исследования рекомендовалась44легкая диета.

Исследование проводилось при наполненном мочевом пузыре,для чего за 40–60 минут до обследования, пациент выпивал 300 — 500 млжидкости. Кроме того, за 20–40 минут до исследования пациент принималспазмолитики. При МР-исследовании использовали поверхностные катушкидля тела (рис. 3).21Рисунок 3 — 32-канальные поверхностные катушки, два элемента — верхний(1) и нижний (2), применяемые для исследования органов малого тазапри МРТ и МРС.На стол томографа устанавливали нижний элемент (2) поверхностнойкатушки, затем на нее укладывали пациента ногами по направлению ктоннелю томографа.

На исследуемого в нижней области живота надевалификсирующие устройство, необходимое для снижения артефактов отдыхания. После чего, устанавливался верхний элемент (1) поверхностнойкатушки, который крепился к столу аппарата с помощью специальныхремней. Катушки располагались на область таза от уровня крыльевподвздошных до верхней трети бедренных костей. Основным ориентиромцентрирования был лобковый симфиз.Протокол МРТ-исследования органов малого таза (табл. 5):Т2-ВИ — аксиальная плоскость;45Т2-ВИ — фронтальная плоскость;Т2-ВИ — сагиттальная плоскость;Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани — аксиальнаяплоскость;Т1-ВИ — фронтальная плоскость;диффузионно-взвешенные изображения — аксиальная плоскость;спектроскопия;перфузия.Таблица 5 — Протокол МРТ-исследования органов малого тазаПоказательТехническиепараметрыисследованияТЕTRТ2Т1ДВИ3D-PRESSe-THRIVETSETSESEECHOFFE90 мс10 мс130 мсShortest1200 мсShortest——0 мм250×250 мм3мм0мм300×300 мм3 мм1 мм300×300 мм3 мм1 ммShortestRangemin2000 мсmax3000 мс200×200 мм3 мм0 мм25 — 3025 — 3025 — 30—85——SPAIRSPAIRSPAIRАксиальнаяСагиттальная,Фронтальная,АксиальнаяАксиальная9 — 13 мин1 мин 15 сек(6 динамическихповторов)ShortestПоле обзораТолщина срезаШагКоличествосрезовПодавлениясигнала отжировой тканиПроекцииВремяисследованияRangemin 400 мсmax 600 мсСагиттальная,Фронтальная, ФронтальнаяАксиальная5 мин 29 сек1 мин 03 сек3 мин45 секБазовыми импульсными последовательностями в нашей работеявлялись cпин-эхо и градиентные последовательности в режиме Т2-ВИ,46импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани, атакже контрастная динамическая простатовезикулография.Вначалевключавшее:пациентамполучениевыполняли«грубых»стандартноетопограммМР-исследованиеобластиинтереса(для последующего позиционирования срезов), e-THRIVE в поперечнойплоскости, Т2-ВИ в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях,Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в поперечной плоскости,Т1-ВИ во фронтальной плоскости.Блок срезов устанавливался индивидуально, преимущественно покостным ориентирам головок бедренных и крыльям подвздошных костей.В начале исследования выполняли динамическую 3D программуe-THRIVE без контрастирования, длительностью 26 секунд, с помощьюкоторой оценивались постбиопсийные и геморрагические изменения.По полученным изображениям позиционировали Т2-ВИ в аксиальной,сагиттальной и фронтальной плоскостях.

На полученных изображенияхоценивализональноестроениеПЖ,целостностькапсулы,парапростатическую и параректальную клетчатку, сосудистые сплетения,семенные пузырьки.Затем получали Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани ваксиальной плоскости для оценки костей таза на наличие метастазов, такжеболее детально оценивалась периферическая зона и целостность капсулыжелезы, за счет высокого контрастного разрешения.Далее получали Т1-ВИ во фронтальной плоскости с большим полемобзора для оценки лимфатических узлов, костей таза на предметметастатического поражения, верхней трети бедренных костей, а такжепоясничных и крестцовых позвонков.2.4.