Диссертация (Диагностическое значение современных методик МРТ в оценке рака предстательной железы), страница 2

Смертность от РПЖ выросла в России с 11,88в 2004 году до 17,03 в 2014 году на 100 тысяч мужского населения [23] изанимает 3 место среди онкопричин мужской смертности в стране [1, 23],также как в целом среди индустриально развитых стран [111, 158, 167].В связи с вышесказанным, проблема эффективного выявления РПЖ,чрезвычайно актуальна.

Несмотря на улучшение диагностики, основнуюгруппусоставляютбольныесместнораспространеннымииметастатическими стадиями [74]. Около 50–70% больных поступают налечение с 3-4 стадией заболевания [19, 23, 35, 60, 70].Проблема ранней выявляемости РПЖ, обусловлена не только позднейобращаемостью пациентов, но и недостаточной точностью традиционныхдиагностических методов.Существующие диагностические методы, такие как определениеуровняпростатспецифическогоантигена(ПСА),трансректальное8ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), пальцевое ректальное исследование(ПРИ), дают большой процент лоожноотрицательных результатов приопределении местнолокализованного и местнорапространенного рака [55].

В30-60%наблюденийгистологическомпослеисследованиирадикальнойпростатэктомиимакропрепаратовклиническаяпристадиязаболевания оказывается заниженной [22, 29, 36].К числу наиболее перспективных диагностических инструментов,которые способствуют, как раннему выявлению РПЖ, так и во многомопределяютвыбортактикиведенияпациента,относитсямагнитно-резонансная томография (МРТ), получившая широкое применение в нашейстране [1, 2, 17, 31, 43, 44]. Метод постоянно совершенствуется, внедряютсяновыеметодикииимпульсныепоследовательности,вчастностидиффузионно-взвешенные изображения (ДВИ), перфузия, МР-спектроскопия(МРС) [28]. Они не только дополняют рутинные импульсные исследования вплане морфологических изменений, но и несут принципиально инуюинформацию, в частности о функции и метаболизме. Это позволяет провестикорректнуюдифференциациюнамолекулярномуровне[202].Предполагается, что активное изучение и внедрение новых методик вклинику значительно расширит возможности МРТ, сократит применениедругих диагностических процедур, в том числе инвазивных, и позволитспециалисту за короткий срок выбрать тактику и метод лечения [85.

172].Своевременное обнаружение РПЖ, определение размеров узловыхобразований, их количества, структуры и направления роста, а такжедифференциальная диагностика имеют важное значение для выбора тактикилечения.В настоящее время все шире применяются органосберегающие ималоинвазивные методы лечения патологии ПЖ. Распространение опухоли(внутри- или внекапсульное) является основным критерием в стадированиизаболевания,определяядальнейшуютактикулечения.Выбор9методов леченияприРПЖвключает:радиотерапию,брахитерапиюирадикальнуюпростатэктомию,криохирургию.Радикальнаяпростатэктомия — по-прежнему, самый распространенный среди методовлечения при локализованном РПЖ из-за высоких шансов потенциальногоизлечения [40].Клинико-инструментальная диагностика заболеваний ПЖ не редкосоставляет затруднения и при внедрении современных методик диагностики,в первую очередь МРТ, МР-признаки этих заболеваний требуют болееточного описания.

Адекватный контроль в процессе и после лечения задинамикой заболевания, раннее установление продолженного роста илирецидиваопухоли,регионарногоилиотдаленногометастазированияявляются не менее актуальными и важными задачами в лечебнодиагностическом процессе.В настоящее время не разработана методика, протокол и алгоритмлучевого обследования пациентов с РПЖ на этапах предоперационнойдиагностики, а также контроля эффективности проведенного лечения. Неопределена диагностическая эффективность МРТ при РПЖ. Также, необоснованы принципы применения мультипараметрической МРТ (мпМРТ)для выбора оптимальной тактики ведения пациентов на разных этапахлечения при РПЖ.Все это диктует необходимость детального изучения возможностейсовременных методик МРТ и отработки оптимального протокола МРобследования пациентов с подозрением на РПЖ, как на этапе первичнойдиагностики, так и на фоне проводимого лечения.Таким образом, данная тема актуальна и требует дальнейшеговсестороннего изучения.Цель исследования — улучшить диагностику рака предстательнойжелезы с применением комплексного магнитно-резонансного исследования.Задачи исследования101.

Разработать и предложить оптимальный протокол МР-исследованияпредстательной железы.2. Оценить возможности различных методик МРТ (чувствительность,специфичность, точность) в диагностике РПЖ.3. Определить информативность МР-спектроскопии при РПЖ и датьобоснованные рекомендации по роли, месту и целесообразности ееприменения.4. Изучить корреляцию данных магнитно-резонансной томографии срезультатами патоморфологического исследования.Научная новизна работыВпредставленномверифицированномисследованииматериалевпервые,наопределеныморфологическивозможностимультипараметрической МРТ в диагностике рака предстательной железы.Проведенакорреляцияданныхмагнитно-резонанснойтомографиисрезультатами патоморфологических изменений и определена значимостькомплексной МРТ в стадировании РПЖ.Впервые на достаточном клиническом материале проведена МРспектроскопия при РПЖ, определена диагностическая значимость метода иразработаны рекомендации по ее применению в клинической практике.Практическая значимостьРазработанная методика комплексного МР-исследования пациентов сРПЖ на МР-томографе с напряженностью поля 3 Тл с 32-канальнойфазированной катушкой для тела позволяет сократить время исследования до40 минут.Положения, выносимые на защиту1.

МультипараметрическаяМРТмалоготаза,выполненнаянаМР-томографе с напряженностью поля 3 Тл, оснащенном 32-канальнойкатушкой для тела, позволяет с высокой точностью диагностировать РПЖ.112. МР-исследованиеспостроениемкартдиффузииявляетсявысокоинформативным методом диагностики РПЖ. ИКД обладает высокойпрогностической ценностью положительного результата биопсии.3. Магнитно-резонанснаяспектроскопияпозволяет(1Н-МРС)получить дополнительную информацию о биохимическом составе тканейПЖ, что повышает специфичность комплексного МР-исследования.Базы проведения научного исследованияНаучное исследование проведено на кафедре лучевой диагностики итерапиилечебногофакультетаФГБОУВОПервыйМГМУим. И.М.

Сеченова Минздрава России, а также в отделе томографии ФГБУ«Российскийкардиологическийнаучно-производственныйкомплекс»Министерства здравоохранения Российской Федерации.Пациенты проходили дальнейшее лечение в клинике урологии ФГБОУВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.Внедрение результатов работыРезультатывыполненногонаучногоисследованиявнедренывклиническую практику ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.

И.М. СеченоваМинздрава России и в отделе томографии ФГБУ РКНПК им. А.Л. МясниковаМинздрава России.Основныеположениядиссертационнойработыдоложенынаследующих конгрессах:на ХI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностови терапевтов с международным участием «Радиология 2015» Москва, насекции «Лучевая диагностика заболеваний гепатопанкреатодуоденальнойзоны и малого таза»;«Лучевая и функциональная диагностика в урологии. Стандарты иперспективы развития» в Национальном медицинском радиологическомцентре Минздрава России (2015), Москва;12на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностови терапевтов с международным участием «Радиология 2012», Москва;и«Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железыпочки»смеждународнымучастиемвФГУНИИурологииМинздравсоцразвития России (2012), Москва.Апробация работыАпробация работы состоялась 14 июня 2016 года на расширенномзаседании кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО Первый МГМУим.

И.М. Сеченова Минздрава России.Личный вклад автораАвторуисследования.принадлежитАвтороммультипараметрическоеведущаярольсамостоятельноМРТвсемввыборенаправленияпроводилоськомплексноепациентам,выполненмедико-статистический анализ полученных результатов, сформулированы выводы ипрактические рекомендации, предложен клинико-диагностический алгоритмобследования больных с заболеваниями ПЖ по результатам проведенногоанализа.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе —4 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.Объем и структура диссертацииДиссертационная работа изложена на 170 страницах машинописноготекста, состоит из введения, четырех глав собственных исследований,выводов, практических рекомендаций и списка литературы.13Работа иллюстрирована 27 таблицами и 76 рисунками.

Списоклитературы содержит 210 источников, из которых 77 отечественных и133 зарубежных.14ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ МРТ В ДИАГНОСТИКЕРАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1. Диагностика заболеваний предстательной железыДиагностика заболеваний ПЖ основана на данных пальцевогоректального исследования (ПРИ), определении простатспецифическогоантигена (ПСА) в сыворотке крови, ультразвуковом исследовании спункционной биопсией (ТРУЗИ), МРТ, компьютерной томографии (КТ).Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.Преимущественно диагностические программы основаны на сочетании трехметодов—ПСА,ПРИиТРУЗИ[10].Подтверждениедиагнозаосуществляется при помощи биопсии ПЖ.Обязательным методом исследования пациентов с высокой степеньюриска возникновения РПЖ является ПРИ, которое позволяет поставитьправильный диагноз в 30% наблюдений [37, 159].

Стадирование РПЖ этимметодом ограничено.Пальпаторно удается обнаружить небольшой участок каменистойплотностивпаренхиме,заподозритьраспространениеРПЖвпарапростатическую клетчатку и семенные пузырьки в виде конгломерата.Не каждый плотный узел в ПЖ является раком. В любом случае, диагнозРПЖ в результате ПРИ предположительный и требует гистологическогоподтверждения [20, 36, 60, 140].В исследованиях Partin A.W.

et al. (2002) при изучении результатовПРИ у большого количества пациентов показали, что чувствительность этогометодаввыявлениилокализованногоРПЖсоставила—52%испецифичность 81% [160]. Суконко О.Г. и соавт. (2008) в своих работахполучили чувствительность ПРИ — 88,1% и специфичность — 33%. Эти15данные указывают на необходимость в дополнительном использовании болеенадежных методов ранней диагностики РПЖ [64].Из методик выявления РПЖ, обязательной считается определениеПСА.