Диссертация (Диагностическое значение современных методик МРТ в оценке рака предстательной железы), страница 5

Цитрат входит в состав секрета ПЖ.Общее содержание цитрата в нормальной ПЖ составляет 4–6 мкмоль/г [98], ав ее периферической зоне — 30,9±8,5 мкмоль/г. Опухолевая клетка обычнонаходится в гипоксических условия, поэтому биоэнергетика и метаболизм вней существенно отличается от здоровой. Содержание цитрата в ней падает.Это можно объяснить нарушением дифференцировки клеток, снижениемсодержания цинка в них, экспрессией иных изоферментов аконитазы, а такжеанаэробным гликолизом. При РПЖ по данным разных авторов концентрацияцитрата колеблется от 1–2 мкмоль/г до 3,74±0,54 мкмоль/г [44, 98].Содержание креатина и креатинфосфата, которые в здоровой клеткеиспользуются для переноса энергии из митохондрий в цитоплазму клетки,при злокачественных процессах уменьшается [44].

В опухолевой клеткерезко нарастает содержание веществ, участвующих в синтезе липидов,которые идут на построение мембран. К веществу, участвующему в синтезелипидов, относится холин. При РПЖ наблюдается рост уровня холина[28, 43, 44], что может свидетельствовать об увеличении инвазивных свойствопухоли. Таким образом, метаболиты, которые выявляют с помощью МРСПЖ,можнобиоэнергетикеразделитьклеткинапять(цитрат,групп:вещества,креатин-фосфат,участвующиекреатин);ввещества,участвующие в синтезе мембраны клетки (холин); другие вещества (таурин,аминокислоты, спермин, инозит).28ПерспективнымиобластямипримененияМРСявляются[44]:1) диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний простаты;2) определение гормональной чувствительности (андрогенсенситивности)РПЖ; 3) контроль за качеством лечения РПЖ.Прежде всего, MPС получила широкое применение в диагностикенаиболее грозного изменения ткани ПЖ, а именно, аденокарциномы.

Также,выявлены специфичные метаболические характеристики клеток железы припредраковомихохарактеризоватьвоспалительномизменении—метаболическиепроцессе.КромеПИН.Спомощьюизменениятого,вMPСтканисуществуютможноПЖприметаболическиепоказатели, определяемые при МРС, характеризующие различные типыдоброкачественной гиперплазии ПЖ [17, 28, 43, 69].В случаях получения весомых клинических данных, позволяющихзаподозритьзлокачественноепоражениежелезы,метаболическаяхарактеристика ткани ПЖ помогает в первичной диагностике рака. Болеетого,особенноезначениеметодикаМРСимеетупациентовспротиворечивыми данными предыдущих исследований (уровень ПСА, УЗИ,пункционная биопсия).

МРС может рассматриваться как неинвазивная идостаточно эффективная альтернатива пункционной биопсии (особенно примногочисленныхотрицательныхрезультатах)нафонеустойчивыхклинических данных (стойкое повышение уровня ПСА) [28, 67]. ДанныеMPCпозволяютболееточнооценитьобъемопухолевойткани,распространение ее внутри железы в соответствии с ее зональным и долевымстроением. МРC существенно повышает эффективность определенияэкстракапсулярного распространения опухоли [200]. Данные критериииграют важную роль при назначении малоинвазивных методик лечения,таких как брахитерапия, криохирургия, радиочастотная терапия.

Кроме того,при MPC количественное определение различных метаболитов опухолевыхклеток, а также ихсоотношения позволяет предположить степень29злокачественности опухоли [44, 193]. Это позволяет прогнозироватьэффективность того или иного способа лечения конкретного пациента, атакже периодичности проведения ему контрольных исследований. Вдальнейшем определение этих же метаболитов на фоне лечения позволяетоценить его эффективность. Более того, при ремиссии рака повторныеисследования с использованием МРC ПЖ позволяют выявить случаирецидива аденокарциномы на ранних стадиях.1.3.5. Магнитно-резонансная спектроскопия при РПЖСчитают, что отсутствие или резкое снижение содержания цитрата вткани простаты патогномонично для аденокарциномы [188].

При МРТ,проведеннойспомощьюэндоректальнойкатушки,насистемеснапряженностью поля 1,5 Тл, с выявленным РПЖ чувствительностьсоставила 88,9%, специфичность — 82,7%, что на 5 — 8% выше, чем прииспользовании катушки для всего тела [17, 43, 44, 48, 177, 202]. Прииспользовании поверхностной катушки также были получены достоверныеразличия в значении (холин+креатин)/цитрат между раком (0,446±0,063) издоровой центральной зоной (1,418±0,129).В работе Sciarra A., Panebianco V., Ciccariello M. et al (2010) прииспользованииэндоректальнойследующая информативностькатушкиМРС:на3Ттомографечувствительность—указана92,8%,специфичность — 86,6% [179].В работе Otto J.

et al. (2014) при использовании эндоректальнойкатушки на 3Т томографе указана следующая информативность метода приоценкеРПЖдвумярентгенологамисразнымопытомчувствительность — 80% и 90%, специфичность — 74% и 82% [156].работы:30С помощью МРС можно не только выявить РПЖ, но и определить еголокализацию. Если разбить всю ПЖ на вокселы, то вокселы со значениемотношения(холин+креатин)/цитратболее0,75илисдвукратнымуменьшением пика цитрата по сравнению с нормой кодируются какпатологические, что позволяет получать пространственную информациюо локализациирака.Этоможносделатьпутемналоженияначерно-белые Т2-ВИ цветной информации, отражающей значения отношенияхолин + креатин/цитрат.

Благодаря комбинации эндоректальной МРТ и МРСможно повысить чувствительность и специфичность в определении РПЖ до95% и 91% соответственно [184], в то время как по отдельности эти значениядля МРТ составляли 81% и 61%, а для МРС — 86% и 75% соответственно.Попытки использования комбинации МРТ и МРС в определениивнекапсульной распространенности опухоли пока оказались не совсемудачными. Их комбинированное использование практически не улучшилочувствительность и специфичность по сравнению с традиционной МРТ (54 и96% по сравнению с 54 и 95% соответственно) [125, 206].МРС может применяться для дифференциации РПЖ от другихзаболеваний [43, 44, 138].

Обычно рак периферической зоны при МРТ, какотмечалось ранее, на Т2-ВИ виден как низкоинтенсивный участок.Причинами низкоинтенсивных сигналов, помимо РПЖ, могут бытьпостбиопсийные гематомы, простатит, ГПЖ, дисплазия. Таким образом,трактовка низкоинтенсивных сигналов представляет известные трудности,поэтому некоторые исследователи предлагают использовать отношение(холин+креатин)/цитратдлядифференциальнойдиагностикинизкоинтенсивных сигналов.

В частности, Kaji Y. et al. (1998) провелиисследование с использованием МРС для диагностики РПЖ при наличиипостбиопсийных гематом [131] . Они показали, что в результате добавления кМРТ трехмерной протонной МРС можно добиться значительного увеличенияточности (с 52 до 75%) и специфичности (с 26 до 66%) в выявлении опухоли31в зоне постбиопсийных кровоизлияний. Scheidler J.et al.

(1999) показаливозможностьиспользованияспектроскопиивдифференциальнойдиагностике РПЖ и постбиопсийных гематом [184].По сообщениям Kurhanewicz J. et al. (2002); Ocak I. et al. (2007);Cheikh A.B. et al. (2009) в метастазах РПЖ был выявлен более высокийуровень холина по сравнению с первичными очагами рака [90, 139, 155].Однако при воспалительных процессах тоже наблюдают увеличение уровняхолина [142, 145], поэтому необходимо обращать внимание на пики цитрата,креатина и других ключевых молекул. В то же время есть данные, что приМРС простатит неотличим от высокодифференцированного РПЖ и ПИН[179].В большинстве из представленных выше исследований проводили МРСпериферической зоны ПЖ, поскольку чаще всего рак возникает в этой зоне.Однако имеются работы, в которых предлагают осуществлять МРС всей ПЖ[198].Следует обратить внимание на то, что пока МРС позволяет выявитьРПЖ на стадии Т2а и выше по TNM-классификации и начиная с 4 степени ивыше по Глисону.

Это обусловлено тем, что на более ранних стадиях РПЖметаболизм в опухолевых клетках лишь немного отличается от здоровых.Возможно также, что известны еще не все ключевые молекулы, которыеможно будет использовать для диагностики РПЖ на более ранних стадиях.Помимо протонной МРС простаты, используется и спектроскопия поядрам фосфора [139, 152, 194]. При фосфорной МРС можно обнаружить пикидифосфодиэфиров [140]. При первичном РПЖ в спектрах присутствуютнезначительные пики этих веществ, в то время как в метастазах — высокиеих уровни, представленные уридин-5'-дифосфо-N-ацетилгалактозамином иуридин-5'-дифосфо-N-ацетилглюкозамином.1.4. МРС в мониторинге лечения РПЖ32Имеются сообщения, касающиеся использования МРС для контролялечениябольныхРПЖ,основанныепреимущественнонаанализесоотношения (холин+креатин)/цитрат.

Отмечаются наблюдения, когда убольных, перенесших криохирургическую деструкцию по поводу РПЖ,продолжает сохраняться высокий уровень ПСА. Для неинвазивноговыявления участков оставшейся опухоли, а также для контроля ее полногоудаления, можно использовать МРС [44, 139]. Анализ соотношенияметаболитов позволяет отличать участки оставшейся опухоли от здоровойткани ПЖ, ГПЖ и некроза ткани ПЖ. При этом некротическая ткань не даетзаметных пиков цитрата, холина и креатина.В качестве примера можно привести работу Polascik T.

J et al. (2013), вкоторой сравнивались ультразвуковое исследование, МРТ и МРС вдиагностикелокальногорецидиваРПЖупациентовпослекриохирургического лечения с повышенным уровнем ПСА [161]. Дляконтроля данных МРС использовали прицельную биопсию ПЖ. С помощьюМРСидентифицироваливсеочагиРПЖиГПЖ,которыебылиподтверждены при биопсии ПЖ. Однако при МРС выявили большее числоучастков с раковым поражением, чем при биопсии.

Кроме этого, у больных сопределяемым уровнем ПСА и отрицательными результатами биопсии, МРСидентифицировала вокселы с жизнеспособной тканью ПЖ [44]. У пациентовс низким или нулевым уровнем ПСА биопсия и МРС выявили некроз ткани.Наличие очаговых образований в ПЖ вызывает опасения в двухситуациях: во-первых, примерно у 30–50% мужчин с повышенным уровнемПСА в сыворотке и неоднократными отрицательными биопсиями естьнедиагностированный рак. Во-вторых, применение и успех абляционныхпроцедур (радиочастотной или термической абляции) РПЖ зависит отточной идентификации доминирующего поражения внутри ПЖ, известноготакже как индексное поражение.