Диссертация (1139742), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Уровень ПСА крови может варьировать в широких пределах. Тест наПСА характеризуется простотой выполнения, высокой чувствительностью инебольшой стоимостью. Но при органоспецифичности, ПСА не являетсяспецифическим опухолевым маркером [12]. Он повышается как при наличиирака простаты, так и при манипуляциях на простате (массаж, биопсия,ТРУЗИ), при неспецифическом воспалении железы и при аденоме простаты[12, 37]. Кроме того, чувствительность метода не всегда достаточна дляопределенияраннего,латентнопротекающего,фокального,высокодифференцированного РПЖ [12].Рекомендуется скрининговое исследование сывороточного ПСА умужчин старше 50 лет [29].
Для мужчин до 50 лет уровень ПСА составляет2,5 нг/мл, предельно допустимая величина ПСА в сыворотке кровисоставляет 4 нг/мл [36]. В то же время отмечено, что уровень ПСА при РПЖможет наблюдаться в пределах 1,74–74 нг/мл и выше, что совершенноневозможноиспользоватьвдифференциальнойдиагностикеэтогозаболевания [22, 29]. По данным исследователей ВОЗ известно, что 25%больных РПЖ имеют ПСА менее 4 нг/мл [190]. Однако, только у четвертимужчин с уровнем ПСА 4–10 нг/мл и у 60% мужчин с ПСА более 10 нг/млвыявляется аденокарцинома ПЖ, но ПСА превышающее 50 нг/мл связано свысоким риском диссеминированного процесса, а показатель ПСА более 100нг/мл всегда указывает на отдаленные метастазы [36].ПорезультатамисследованияПСАPungliaR.S.(2003),чувствительность ПСА составляет только 18% при специфичности — 38%.ПСА имеет высокую специфичность только при высоких значениях (более10–20 нг/мл) [165].
Соответствующие данные опубликованы в работах KumarR., Nayyar R. et al. (2008) [135].16ТРУЗИ играет одну из ключевых ролей в диагностике заболеваний ПЖ.Однако при ТРУЗИ есть ограничения: дифференциальная диагностикавыявленных изменений, определение стадии развития опухоли и оценкаизмененийпослепроведениялечебныхвмешательств(биопсии,трансуретральной резекции, консервативной терапии, простатэктомии,брахитерапии).ПоэтомуглавнымнаправлениемТРУЗИявляетсяобеспечение прицельной пункционной биопсии ПЖ под визуальнымконтролем [43].Значение мультифокальной пункционной биопсии при РПЖ труднопереоценить [24, 36, 47, 57, 104, 140].
Секстантная биопсия, когдатрадиционно во время анализа берут материал из 6 зон ПЖ расширяют додесятипольной и более, преимущественно до 12–16 зон — сатурационной,выполняя их прицельно [9, 32, 56, 110, 190]. Информативность пункционнойбиопсии по данным различных авторов составляет не более 30–70% [32, 133,162, 171].В настоящее время внедряется пункционная приставка к УЗИ системе c3D-навигацией в магнитном поле, с помощью специальной пластины,размещаемой под пациентом во время исследования. Система позволяетвыполнять мультифокальную биопсию в количестве не менее 12 проколов внаиболее подозрительных участках ПЖ.
Карту предыдущих вколов иглысохраняют и архивируют в виде выполненных протоколов, что позволяетповторить их в случае необходимости со 100% точностью. Кроме этого, упункционной насадки существует специальная маркировка для полученныхстолбиков материала, которая помогает упорядочeнно их расположить напрепаратных стеклах. Методика позволяет обойтись без повторных пункций,что снижает травматичность процедуры и риск осложнений, таких как:кровотечениеизпрямойкишки,бактериальныйсепсис,инфекциямочевыводящих путей, гематоспермия, тампонада мочевого пузыря и остраязадержка мочи [24, 36, 46, 57, 104, 140].
В настоящее время такие 3D-системы17работают в клиниках Израиля, Европы и Америки. Ведутся разработкиподобной системы, позволяющей выполнять биопсии под контролем МРТ.Современные исследования показали, что МРТ и МРC могут бытьосновнымиметодамидиагностикиРПЖ,чтопозволитограничитьколичество не нужных биопсий для пациентов с подозрением на РПЖ [196].Противоположное мнение имеют Costouros N.G. (2007) и Saito K.,Kaminaga T. (2008), которые считают эти методики исследования лишьдополнением к биопсии [99, 176].Такимобразом,определениедиагностическойзначимостисовременных методик МРТ, показания к их применению при различныхзаболеванияхпредстательнойжелезы,значениеМРСиДВИвсвоевременном выявлении различных патологических процессов актуальнына сегодняшний день.
Разработка и внедрение алгоритма проведения МРисследования со спектроскопией, ДВИ и ДТИ, а затем последующейколичественной оценкой полученных данных для дифференциальнойдиагностики доброкачественных и злокачественных образований ПЖявляется важной проблемой.Сморфологическойточкизрениясейчаснаиболееактуальнагистологическая классификация РПЖ по Gleason, которая основана настепени дифференцировки железистых структур неоплазмы [108]. Согласноэтойклассификации,чемвышепоказательGleason,темнижедифференцировка клеток опухоли. Степень дифференцировки опухоли поGleason можно разделить на 5 градаций: 1 — опухоль с минимальнымиизменениями ядер клеток и состоит из небольших однородных желез; 2 —опухоль характеризуется скоплением желез, расположенных ближе друг кдругу, но еще разделенных стромой; 3 — опухоль состоит из железразличного размера и строения, инфильтрируя строму и окружающие ткани;4 — опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрируетокружающиеткани;5—опухольполностьюсостоитизслоев18недифференцированных атипичных клеток.
Для подсчета показателя Gleason(по Глисону) суммируют две наиболее встречающиеся градации. Выделяютнизкодиффренцированные (Gleason 8–10), умереннодифференцированные(Gleason 7) и высокодифференцированные (Gleason 6) аденокарциномы ПЖ[13, 51, 154].В зависимости от строения опухоли выбирают тактику обследования,лечения и прогноз для больного [36, 159]. Наиболее злокачественнымиявляютсянизкодифференцированныеобразования,характеризующиесябыстрым ростом опухоли, инвазией и метастазированием, а кроме этогобольшой вероятностью развития рецидивов [51].Диспластические изменения эпителия часто предшествуют развитиюРПЖ.ПИН—аномальнаяпролиферациясекреторныхклетокпростатических протоков, проточков и железистых ацинусов. В зависимостиот наличия клеточной атипии или ее отсутствия различают высокую степеньилинизкуюстепеньПИН(соответственно).Квысокойстепенипростатической интраэпителиальной неоплазии (ВСПИН) относят клеточнуюдисплазию и карциному in situ без стромальной инвазии.ВСПИНрассматриваетсякакпредопухолевоесостояние.Вподтверждение этого следует отметить, что в 28% случаев ВСПИНтрансформируется в последующем в аденокациному [127], а в 86% случаевгистологически подтвержденного РПЖ рядом обнаруживались очагиВСПИН [166].Для низкой степени простатической интраэпителиальной неоплазии(НСПИН) не характерна клеточная атипия, и не доказана ее связь с РПЖ[127, 151].
Наивысшая выраженность степени пролиферации секреторногоэпителия при ПИН в просвет желез неотличима от карциномы [51].ПИН обычно находится в периферической зоне ПЖ, где она чащемультифокальна и где высокая (тяжелая) ее степень часто сочетается саденокарциномой [9, 52, 54, 78, 205]. В то же время, есть исследования,19обнаружившиеотсутствиесущественныхразличийпривысокодифференцированном раке, простатите и ПИН [179].
Однако,Трапезниковой М.Ф. с соавт. (2004) доказана прямая положительная связьмежду степенью злокачественности опухоли (по Глисону) и концентрацией вкрови фактора роста эндотелия сосудов [66].C целью установления стадии злокачественного новообразования,широкое распространение получила классификация TNM Международногопротиворакового союза и североамериканского общества онкоуролов [117].1.2. Лучевая диагностикаВ диагностике новообразованийлучевые методы визуализациизанимают лидирующую позицию, с их помощью легко определитьраспространенность опухоли ПЖ и принять решение о дальнейшей тактикелечения [25, 26, 31, 44, 72, 121, 124, 170].Традиционные рентгенологические методы диагностики (ангиография,везикулография, простатография, уретрография, цистография), по мнениюбольшинстваавторов,недостаточноинформативныдлявыявленияновообразований ПЖ [34, 203].Ультразвуковая диагностика заболеваний ПЖ получила широкоераспространение в связи с доступностью исследования [20, 25, 81, 82, 116].При наличии соответствующих датчиков ультрасонография может бытьвыполнена трансабдоминально (через наполненный мочевой пузырь),трансперинеально, трансректально и трансуретрально.
К достоинствам УЗИотносят:неинвазивность,высокоепространственноеразрешениеультразвуковых изображений, особенно при трансректальном сканировании[11]. Также при УЗИ отсутствует ионизирующее излучение, существуетвозможность визуализировать сосуды и оценивать кровоток в тканях,выполнять пункционную биопсию под ультразвуковым контролем. Имея ряд20плюсов,ультразвуковойаппаратозависимостьиметоднеуровеньлишеннедостатков:высокаяподготовкиспециалиста,схожестьизменений при различных заболеваниях ПЖ, затруднение выявления малыхопухолей и достоверной оценки распространения опухоли за капсулу впарапростатическую клетчатку, семенные пузырьки и мочевой пузырь [71].При трансабдоминальном сканировании отмечается трудность визуализациирегионарных лимфатических узлов в области подвздошных сосудов ибифуркации аорты, особенно у тучных пациентов и при повышенномгазообразовании в кишечнике [21].Ультразвуковая диагностика является скринингом в исследовании ПЖу мужчин старше 50 лет.
Также УЗИ применяется при изучении динамикипатологического процесса, при контроле во время пункционной биопсии иоценки эффективности лечения [11, 116]. Однако, по мнению некоторыхавторов, только 20% всех гипоэхогенных образований ПЖ являютсязлокачественными [92]. Другие исследователи утверждают, что на УЗИневозможновыявитьизоэхогенностьюили8–40%низкойновообразованийПЖ,гипоэхогенностьюповсвязисотношениюихкокружающим тканям [19, 41], поскольку аналогичная картина характерна дляострого простатита, доброкачественной гиперплазии, инфаркта, мышечнойгиперплазии. В то же время многие авторы не исключают возможностьгипер — и изоэхогенного сигнала от РПЖ [9, 18].
Низкая специфичность(50%) и низкая диагностическая ценность (55%) ТРУЗИ в диагностике РПЖне позволяют считать этот метод основным методом диагностикизаболеваний ПЖ [19]. Трансабдоминальное УЗИ не эффективно длявыявления мелких очагов размерами не более 2,0 см, особенно в зоне лона.Кроме того этот метод не информативен для выявления рака с показателемGleason менее 5 и у пациентов с сочетанной патологией ПЖ [63].ВозможностикомпьютернойтомографиивдиагностикеРПЖнезначительны, поскольку метод не обладает необходимой контрастностью21мягкихтканейдляотличияновообразованийотздоровойтканипредстательной железы [116]. В то же время несомнеными достоинствами КТявляются:быстроеобызвествленийивремяисследования,камнейвозможностьпредстательнойжелезы,определениявизуализацияувеличенных тазовых лимфатических узлов и выявление отдаленныхметастазов, в том числе и в скелет [65, 121, 109].Кнедостаткампациента, невысокуюКТотносят:тканевуюнеизбежноеконтрастностьметодики,облучениеухудшениекачества КТ-изображений в области предстательной железы за счетартефактов от костных структур.БольшинстводиагностикеиисследователейстадированииоцениваютРПЖкаквозможностивесьмаскромныеКТв[53].Чувствительность ее составляет около 26%, а специфичность до 80%,положительная и отрицательная предсказательные ценности соответственно62% и 40%, общая точность до 50% [81, 84, 86].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
