Диссертация (Научное обоснование совершенствования реабилитационной помощи после хирургического лечения пациентов с врожденными пороками сердца), страница 14

Бакулева в период с 2004 г. по 2012 г.; использованыследующиебалльныеоценки:высшееобразование(втомчисленезаконченное) - 4; среднее специальное образование (в том численезаконченное) - 3; среднее образование - 2; незаконченное среднееобразование - 1. Для сравнения уровня образования пациентов в различныхгруппах применялся средний арифметический балл.Исследованиеобсервационноеретроспективное.обработка проводилась с использованием программыСтатистическаяStatistika 6.0. Дляописания количественных данных использовались медиана, 25-й и 75-йпроцентили.На примере ЦФО проведен анализ различных факторов, которыемоглибыповлиятьнаудовлетворенностьродителейдетейпослехирургического лечения ВПС доступностью кардиологической помощи поместу жительства.

В данной части исследования анализ проведен в 17 из 18субъектов РФ в ЦФО, за исключением Московской области. В базе данныхфиксировалось название субъекта РФ; название населённого пункта; типнаселённого пункта; расстояние (в км) до кардиохирургического стационара,где выполнена операция; расстояние (в км) до областного центра; расстояние(в км) до ближайшего места ведения консультативного приёма детскимкардиологом.76Ниже представлены предикторы, отобранные для анализа.- Возраст ребенка на дату операции и дату анкетирования родителей.- Образование семьи, уровень которого оценивался по шкале, гдеуровень 1 - образование ниже среднего или в сочетании со средним вполных семьях; уровень 2 - среднее образование у обоих или единственногородителя; уровень 3 - сочетание среднего специального образования сосредним образованием в полной семье; уровень 4 - среднее специальноеобразование у обоих или у единственного родителя; уровень 5 - у одного изродителей высшее образование, у второго нет высшего образования; уровень6 - высшее образование у единственного или обоих родителей.- Состав семьи: полная семья, гражданский брак, неполная семья(ребенка с ВПС воспитывает один из родителей).- Количество детей в семьях.- Расстояния от места жительства ребенка с ВПС: 1) до ближайшегодетского кардиолога, 2) до ближайшего областного центра, 3) докардиохирургического стационара, где была выполнена операция (НЦССХим.

А.Н. Бакулева).- Наличие у детей с ВПС сопутствующей патологии.- Количество выполненных в связи с ВПС операций.- Оценка состояния ребёнка (по мнению родителей) в сравнении сдооперационным периодом.- Учреждение, в котором наблюдается ребёнок: НЦССХ им. А.Н.Бакулева, по месту жительства, в других учреждениях.- Частота обращения к детскому кардиологу.- Доступность кардиолога по месту жительства: кардиолог доступен потелефону; посещение кардиолога возможно в тот же день, когда возникливопросы, требующие очной консультации; необходима запись к кардиологу,в районе нет кардиолога.- Место жительства ребенка: 1) Москва или области ЦФО, 2) Москва иобластные центры, города или сельская местность, 3) наличие у региона77проживания ребёнка границы с Московской области (Для жителей ЦФО, заисключением Москвы).В данную часть исследования включены данные 896 детей (картыстационарного больного и анкеты, заполненные родителями детей) послехирургического лечения различных ВПС в НЦССХ им.

А.Н. Бакулева.Средний возраст пациентов на дату операции составил 1,14 (0,44; 2,59)лет. Средний возраст пациентов на дату анкетирования их родителейсоставил 4,43 (2,27; 7,82) года. Время прошедшее после операции в среднемсоставило 2,94 (1,59; 4,64) года. Все пациенты являются жителями 17субъектов РФ в ЦФО (за исключением Московской области).Жителями Москвы были 173 ребенка (19,3 %), других субъектов РФ вЦФО – 723 (80,7%). Жителями областных центров в 16 областях ЦФО были257 детей (35,5%), городов в 16 областях ЦФО – 224 (31,0%), сел, поселков,деревень, хуторов – 242 (33,5%).Исследованиеявляетсяобсервационнымретроспективным.Статистическая обработка проведена в программе IBM SPSS 20.0.

Дляописания количественных данных при нормальном распределении признакаприменялисьсреднеезначениеистандартноеотклонение,прираспределении, отличавшемся от нормального - медиана, 25-й и 75процентиль.Межгрупповыесравненияпокачественнымпризнакампроизводились по критерию хи-квадрат. Для сравнения количественныхпризнаков применялся критерий Манна-Уитни. Сила связи переменных судовлетворенностью медицинской помощи изучена с помощью критерия VКрамера.Различияивзаимосвязьмеждупоказателямисчиталисьстатистически достоверными при р<0,05.Дляпрогнозированияудовлетворенностидоступностьюкардиологической помощи родителей детей после хирургического леченияВПС в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, проживающих в ЦФО использовалсяметод множественного логистического регрессионного анализа.78В данную часть исследования включены ответы родителей детей(n=831).

Методы, примененные в исследовании: анкетирование, картометрия,множественный логистический регрессионный анализ.В качествеоткликав моделях рассматриваласьбинарнаяпеременная, где 1 – удовлетворенность родителей пациентов медицинскойпомощью по данным анкетирования, 0 – отсутствие удовлетворенностимедицинской помощью.В качестве возможных предикторов рассматривались следующиепеременные: возраст ребенка на момент операции и на момент заполненияанкет, время, прошедшее после операции, наличие сопутствующей патологииу ребенка, количество перенесенных операций, количество детей в семье,проживание ребенка в полной или неполной семье, образование родителей,место проживания семьи (городская или сельская местность), наличиеграницы с Московской областью в регионе проживания, расстояние доближайшего детского кардиолога, место наблюдения ребенка (НЦССХ им.А.Н.

Бакулева или по месту жительства), доступность кардиологическойпомощи (1 – отсутствие кардиолога в районе проживания, 2 –возможностьконсультации только по записи, 3 – доступность консультации в любойдень).Модель логистической регрессии математически представляет собойзависимость логарифма шанса наступления прогнозируемого события отлинейной комбинации факторных переменных:где,р=11 + е−(0+11+ ...+ )р – вероятность прогнозируемого события,е – математическая константа 2,72,b 0 –константа модели,79b 1 – коэффициент при предикторной переменной х 1 , показывающийизменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменениемнезависимых переменных,n – порядковый номер предиктора, включенного в уравнение.Построение логистической регрессионной модели осуществлялосьметодом пошагового включения прогностических факторов с определениемминимального набора предикторов по оценке значения коэффициентадетерминации R2, показывающего долю влияния всех предикторов модели надисперсию зависимой переменной.Проверка статистической значимости модели осуществлялась припомощи критерия χ2.

При значении р<0,05, нулевая гипотеза о незначимостимодели отвергалась.Соответствие модели использованным данным характеризовали спомощью критерия согласия Хосмера-Лемешева. При р>0,05 принималасьгипотеза о согласованности модели.Интерпретация параметров логистической регрессии производилась наоснове величины exp(b): при положительном коэффициенте b, значениеexp(b) больше 1, что указывает на повышение шансов наступленияпрогнозируемого события, отрицательный коэффициент b свидетельствует оснижении шансов.Чувствительность и специфичность предикторов оценивалась припомощиROC-анализа.Количественнаяинтерпретациярезультатовпроводилась по ROC-кривым с оценкой показателя AUC (Area under ROCcurve – площадь под ROC-кривой).ПроведеноамбулаторныханкетированиепедиатрическихпедиатровслужбидетскихМосковскойкардиологовобласти.Размерминимальной выборочной совокупности (n) врачей-педиатров рассчитывалсяпо формуле [45] для известной генеральной совокупности при бесповторномотборе (доверительный коэффициент t = 2; предельная ошибка показателя ∆ 5%):80t2 × p × q × Nn= 2∆ × N + t2 × p × qКоличество опрошенныхпедиатров (n=288) было достаточным дляобеспечения достоверности результатов исследования.ВадресучрежденийМосковскойобластинаправленыинформационные письма, а также специально разработанные для решениязадачисследованияанкетыамбулаторно-поликлиническихдлядетскихслужб,кардиологов(ПриложенияА5,ипедиатровА6).Приемзаполненных анкет проводился по электронной почте.Проведено исследование предикторов, влияющих на доступностькардиологической и реабилитационной помощи детям после хирургическоголечения ВПС, проживающим в Московской области, на основаниианкетирования врачей.

В соответствии с п. 1, ст. 6, Закона Московскойобласти от 31 января 2013 года №11/2013-ОЗ "Об административнотерриториальномустройствеМосковскойобласти"[46],системуадминистративно-территориальных единиц Московской области составляютрайоны, города областного подчинения и закрытые административнотерриториальные образования (всего 73 административно-территориальныеединицы - АТЕ).В анкеты для врачей помещены вопросы о территориальномрасположении ближайшего детского кардиолога, ведущего амбулаторныйприем, о наличии записи на консультацию к кардиологу, времени ожидания вочереди по записи, о наличии в амбулаторно-поликлиническом учреждениидиагностических ресурсов, необходимых для оценки состояния детей с ВПС,ряд других вопросов.

В исследование включены данные анкет, заполненные311 врачами: 1) 288 педиатрами, 2) 23 кардиологами. Всего в опросе принялиучастие врачи из 89 учреждений, расположенных в 31 АТЕ Московскойобласти.Доступность кардиологической помощи детям с ВПС была оценена потрем показателям: 1) средняя балльная оценка доступности КП, выполненная81респондентами; 2) наличие детского кардиолога, ведущего амбулаторныйприем в ЛПУ; 3) удаленность АТЕ от Москвы, где расположенкардиохирургический стационар, в котором детям с ВПС выполненыоперации.Врачи-педиатры оценивали доступность кардиологической помощидетям с ВПС по предложенной пятибалльной шкале, где 5 баллов – отличнаядоступность, 4 – хорошая, 3 – удовлетворительная, 2 – плохая, 1 – оченьплохая.