Диссертация (Научное обоснование совершенствования реабилитационной помощи после хирургического лечения пациентов с врожденными пороками сердца), страница 11

и соавт. разработаны индикаторы качестваамбулаторного ведения взрослых с такими ВПС и состояниями, как дефектмежпредсерднойперегородки(ДМПП),коарктацияаорты,синдромЭйзенменгера, после процедуры Фонтена, Д-ТМА, ТФ [200]. Применениеиндикаторов позволит улучшить качество помощи пациентам с ВПС [200].Изменение популяции пациентов с ВПС в современном мирепроисходит не только за счет увеличения численности выживших больных вцелом, но и за счет сдвига в качественном составе популяции. Пациенты снаиболее сложными ВПС, такими как СГЛОС растут и будут взрослеть, что,несомненно, потребует тщательного пересмотра, возникающих вопросов ипроблем при планировании для них реабилитационных мероприятий.Такимобразом,успехихирургическоголеченияприводяткпостоянному росту популяции взрослых больных с ВПС.

В то же времямногие из них нуждаются в постоянном медицинском наблюдении и леченииразличных осложнений, реабилитации. Необходимо увеличение числаспециалистов, специализирующихся на ведении этой категории пациентов,совершенствование информационного обеспечения по учету таких больных.601.3 Особенности реабилитационных программ для детей сврожденными пороками сердцаПервые публикации об организации реабилитационных программ длядетей с ВПС после операций относятся к середине 1950-х гг. [316, 338].Известныесложностивсозданиииреализациикомплексныхреабилитационных программ для данного контингента больных связаны сневозможностью их копирования с программ для взрослых с ССЗ неврожденной этиологии.По результатам обзора информационных баз MEDLINE/PubMed,EMBASE, Cardiosource Clinical Trials Database, and Cochrane Library TikkanenA.U.

и соавт. выявили всего 18 исследований (2 из которых былиописаниямислучаев),содержащиханализрезультатовпроведенияструктурированных реабилитационных программ, с элементами физическихупражнений для пациентов с ВПС до 18 лет [326]. Авторы подчеркивают, чтонеяснойостаетсяоптимальнаяструктурапрограммыдетскойкардиореабилитации, и склоняются к мнению, что вероятно программадолжна включать, помимо сочетания аэробных и силовых упражнений,дополнительныеметодылечения,дыхательнуюгимнастику,образовательные тренинги, психологическую поддержку [326].

Кроме того, висследованиях не были учтены сопутствующие заболевания, а также упущентакой важный аспект, как роль родителей, заслуживающий большеговнимания [326]. В итоге своего научного обзора Tikkanen A.U. и соавт.сделали выводы что реабилитационные программы для детей с ВПСиспользуются недостаточно и их потенциал недооценен, и причинаминазываютограниченностьтехническихикадровыхвозможностей,экономические проблемы, например, отсутствие страхового покрытия дляпрограмм,недооценкуважностиреабилитационныхпрограмминеосведомленность о них медицинских работников, а также факторы,связанные с пациентом, например, логистические проблемы, затраты семей итревога родителей [326].

Разрешение этих вопросов потребует изменений на61различных уровнях политики в области здравоохранения, составленияпротоколов и улучшения понимания значимости этих программ средимедицинских специалистов и семей пациентов с ВПС, считают авторы.Количество публикаций о современных моделях предоставлениямедицинскихуслугпациентампослехирургическоголеченияВПСдостаточно ограничено [154]. В исследовании Burstein D.S.

и соавторовпроведено сравнение различных американских моделей реабилитации дляэтой категории больных в раннем послеоперационном периоде. Висследованиевключеныданные, полученныеиз 94клиникСША,занимающихся кардиохирургией ВПС. Результаты свидетельствовали означительном различии кадровой структуры и процесса ухода за пациентамивразныхклиникахстраны.Авторыподчеркиваютнеобходимостьпроведения дальнейших исследований для обоснования выбора оптимальноймодели реабилитационной помощи пациентам с ВПС, особенно детям [154].Такимобразом,реабилитациидетейнеобходимасразличнымидальнейшаяВПСсразработкапоследующейпрограммоценкойэффективности их проведения.Итак, можно выделить направления совершенствования организацииреабилитационной помощи пациентам после хирургического лечения ВПС.1. Проведение исследований для определения точного количествабольных ВПС [146, 215].2.Подготовкадетскихкардиологовикардиологов,специализирующихся на ведении взрослых с ВПС, сестринских кадров, в томчисле, для оказания психосоциальной помощи пациентам и участия впрограммах перевода подростков с ВПС под наблюдение специалистов,оказывающих медицинскую помощь взрослому населению [270].3.

Задача по разработке и организации моделей реабилитационнойпомощи пациентам после хирургического лечения ВПС на всех этапах жизнивключает решение таких вопросов, как:62- создание программ катамнеза состояния детей с ВПС между этапамиопераций;- создание программ перевода подростков с ВПС в системуздравоохранения для взрослого населения;-разработкаивнедрениеиндивидуальныхреабилитационныхпрограмм для взрослых оперированных больных с ВПС.- создание и реализация информационных и обучающих программ дляпациентов после хирургического лечения ВПС и их семей по различныммедицинским и немедицинским вопросам, касающимся их заболевания.4.

Совершенствование схем взаимодействия региональных кардиологовсо специалистами кардиохирургических центров, для решения текущихмедицинских проблем пациентов после хирургического лечения ВПС,выписанных под амбулаторное наблюдение [340].5. Создание ЕР пациентов с ВПС, включающего данные о МР.Для своевременной диагностики ВПС, лечения и полноценнойреабилитации детей с кардиоваскулярной патологией необходима четкаяорганизация работы медицинских учреждений и медицинских работниковразличного уровня, взаимодействие между ЛПУ не только в пределахтерриторий, но и на межрегиональном уровне; при этом необходимопринимать во внимание географические особенности нашей страны,неодинаковыйуровеньматериально-техническогообеспеченияЛПУ,пациентовВПСразличную квалификацию специалистов на местах [58].Кардиологическаяпомощьиреабилитацияснеобходимы на различных этапах их жизни.

Целый ряд научныхисследованийв нашей стране посвящен совершенствованию раннейдиагностики ВПС, определяющей дальнейшую судьбу ребенка с даннойпатологией [15, 16, 34, 35, 115, 116]. В последние десятилетия достигнутызначительныехирургическогоуспехивлечениядиагностикемладенцев,ВПС,втомулучшилисьчислерезультатыноворожденных,улучшилась выживаемость детей с ВПС, нуждающихся в последующем63динамическом наблюдении [36]. В то же время, несмотря на своюактуальность, многие вопросы совершенствования организации доступнойквалифицированной кардиологической и реабилитационной помощи детямпосле хирургического лечения ВПС остаются нерешенными.Целесообразно ввести понятие «абилитация» в Порядок организациимедицинской реабилитации утвержденный приказом Минздрава России от29.12.2012 г.

№ 1705н.Обобщая сказанное выше можно выделить перечень основных проблемв организации реабилитационной помощи после хирургического леченияпациентов с ВПС: - отсутствие в большинстве федеральных округов РФподготовленной материально-технической базы, отвечающей задачам МР;кадровые проблемы; - территориальное неравенство пациентов с ВПС вполучении медицинской помощи по профилям «детская кардиология»,«кардиология», «медицинская реабилитация»; - отсутствие единого регистрапациентов с ВПС, отсутствие системы организации МР.Научная база диссертационного исследованияРабота выполнена в Федеральном государственном бюджетномучреждении «Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации (в началеисследования – Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н.Бакулева Российской академии медицинских наук; далее по тексту - НЦССХим. А.Н. Бакулева) – головном кардиохирургическом стационаре страны, учреждении, занимающем лидирующую позицию в мире по количествувыполняемых операций пациентам на сердце и сосудах. В структуру НЦССХим.

А.Н. Бакулева входят институт кардиохирургии им. В.И. Бураковского иинститут коронарной и сосудистой хирургии, в которых выполняется полныйспектр оперативных вмешательств больным с ССЗ. В НЦССХ им. А.Н.Бакулева ведется фундаментальная научная работа, охватывающая всенаправлениядиагностикиприобретеннымипорокамиилечениясердца,больныхнарушениямисврожденнымиритмаисердечной64деятельности, ишемической болезнью сердца, сосудистой патологией,легочной гипертензией, кардиомиопатиями.Этапы развития хирургии и реабилитации больных ВПС представленыв приложении А. В настоящее время НЦССХ им. А.Н. Бакулева располагаетсемью отделениями хирургического лечения больных ВПС всех возрастныхгрупп и реабилитационным центром для детей с пороками сердца.СоотношениевозрастныхгрупппациентовсВПС,прошедшиххирургическое лечение в НЦССХ им.

А.Н. Бакулева в 2008 – 2014 гг.представлено на рисунке 5 [26, 27, 28, 29, 30].100%Взрослые90%80%60%от 3 - до 17 летвключительно50%от 1 - 3 лет70%40%30%20%40,6%38,1%40,2%43,7%43,1%46,5%46,2%2008200920102011201220132014До 1 года10%0%Рисунок 5. Соотношение возрастных групп пациентов с врожденными порокамисердца, прошедших хирургическое лечение в НЦССХ им. А.Н. Бакулева в 2008 – 2014 гг.Центр располагает самым большим в стране опытом хирургическоголечения пациентов с данной патологией из различных регионов страны.Коечный фонд отделений хирургического лечения больных ВПС в НЦССХим. А.Н.

Бакулева составляет 153 хирургические койки. Из них 66 коек длядетей с ВПС в возрасте до одного года, 31 койка для детей с ВПС в возрастеот одного года до 3-х лет, 40 коек для пациентов с ВПС от 3-х лет и старше, атакже 16 коек для пациентов разных возрастов с прогрессирующей ЛГ.Ежегодно в НЦССХ им. А.Н. Бакулева выполняются около 3500 операцийпациентам с ВПС всех возрастных групп.В НЦССХ им.

А.Н. Бакулева для пациентов с ВПС применяются всесовременныедиагностическиеметодыисследования:лабораторная65диагностика, включая экспресс-диагностику, рентген, ЭхоКГ, компьютернаятомография, магнитно-резонансная томография, в том числе с контрастнымусилением,ангиокардиография,ядернаядиагностика,позитронно-эмиссионная томография и другие.В 1996 г. по решению директора НЦССХ им. А.Н. Бакулева, академикаРАМН Л.

А. Бокерия группа реабилитации научно-консультативногоотделения, существовавшая с 1970 г., была преобразована в отделениереабилитации больных ВПС [49]. В отделении накоплен большой опытобследования после хирургического лечения сложных ВПС по методуФонтена, опубликованы важнейшие научные труды по реабилитации детей сВПС. Принципиальным для дальнейшего развития реабилитации больныхВПС, стало воплощение в жизнь организационного решения директораНЦССХ им. А.Н. Бакулева, академика РАМН и РАН Л.А.